Abrechnungsbetrug: KBV fordert Kassen zur Zusammenarbeit auf

"Ein Arzt, der bewusst falsch abrechnet und so seine Kollegen schädigt, hat in unserem System nichts zu suchen", sagte Richter-Reichhelm am 5. Februar in Berlin. Daher werde man alles unternehmen, die ehrlich abrechnenden Ärzten vor den "vereinzelten schwarzen Schafen" zu schützen.

So würden etwa von allen KVen so genannte Plausibilitätsprüfungen durchgeführt, die die KBV gemeinsam mit der Staatsanwaltschaft, dem Bundesgesundheitsministerium und den Krankenkassen erarbeitet habe. Indikatoren für systematischen Abrechnungsbetrug seien hiernach die Abrechnung nicht erbrachter, nicht nebeneinander abrechenbarer und anderer als der erbrachten Leistungen sowie die Abrechnung von Teilleistungen, die bereits in der Gesamtleistung enthalten sind.

Stellen die KVen beim Prüfverfahren Unstimmigkeiten fest, so gingen sie auf den betreffenden Arzt zu, so Richter-Reichhelm. Kleinere Verstöße würden disziplinarisch geahndet, um größere kümmere sich die Staatsanwaltschaft. Weitere Maßnahmen der KVen, den Abrechnungsbetrügern das Handwerk zu legen, seien das Modellvorhaben der Patientenquittung sowie neue Kartenlesegeräte und ein neues Verfahren zur Verwaltung der Versichertendaten.

Dennoch: Viele Betrügereien seien nur mit Hilfe der Krankenkassen aufzudecken. Nur diese verfügten über Daten zum Versicherten selbst, könnten also z. B. feststellen, ob ein Patient zur Zeit der Abrechnung noch lebe, so der KBV-Chef. Darauf habe auch die AOK Niedersachsen, die eine Reihe von Abrechnungen für Tote verfolgt, hingewiesen – allerdings zu spät, so Richter-Reichhelm.

Er hat auch eine Erklärung, warum die Kassen so nachlässig prüfen, obwohl sie bessere Möglichkeiten haben als die KVen: "Sie überweisen nämlich für die ärztlichen Leistungen einen Pauschalbetrag an die KVen. Bei Falschabrechnungen steigt der Betrag nicht, sondern die übrigen Ärzte bekommen weniger aus dem Topf.".

Richter-Reichhelm forderte die Krankenkassen auf, enger mit den Prüfgremien der Ärzteorganisationen zusammenzuarbeiten. Bislang stoße man bei den Kassen jedoch auf taube Ohren. Er warnte davor, Ärzte, die Leistungen für Verstorbene abrechneten, pauschal einen Betrugsvorwurf zu machen: "Da kann durchaus die illegale Verwendung der Versichertenkarte eines Verstorbenen dahinterstecken."