R. BartlVolkskrankheit Osteoporose - Frühzeitig vor

Man schätzt, dass ungefähr 40% aller Frauen einmal in ihrem Leben eine durch Knochenschwund bedingte Fraktur erleiden. Weltweit verursacht die Osteoporose etwa zwei Millionen Oberschenkelbrüche jährlich. Berechnen wir 30 000 bis 50 000 DM pro Operation und Rehabilitation in Deutschland, so werden uns die immensen Kosten dieser Erkrankung für die Gesellschaft bewusst: jährlich etwa 5 Milliarden Mark in der Bundesrepublik.

Osteoporose-bedingte Frakturen sind aber auch lebensbedrohlich: mehr als 10% der Patienten mit Oberschenkelbruch sterben innerhalb eines Jahres nach dem Bruch, und ungefähr ein Drittel der Patienten sind später versorgungspflichtig und sozial isoliert. Es sterben mehr Frauen an den Komplikationen eines Oberschenkelhalsbruches als an einem Mammakarzinom!

Osteoporose ist in Deutschland immer noch eine unterdiagnostizierte und untertherapierte Krankheit. Es wird geschätzt, dass von ca. 7 Millionen Osteoporose-Patienten nur 1,5 Millionen diagnostiziert und 1,2 Millionen behandelt werden. Davon werden 52% nur mit Calciumpräparaten, 21% mit Vitamin D, 20% mit Fluorid und nur 14% mit Bisphosphonaten therapiert (Daten von 1999). Der praktizierte Standard in der Osteoporosetherapie in Deutschland ist derzeit, dass Patienten mit Osteoporose ohne vorbestehende Wirbelfrakturen entweder gar nicht oder nur mit Calcium und Vitamin D behandelt werden.

In den letzten Jahren haben moderne diagnostische Methoden und wirksame Medikamente diese Erkrankung aus ihrem schicksalhaften und stiefmütterlichen Dasein herausgerissen und neue Hoffnungen geweckt. Folgende Fortschritte stützen diesen Optimismus:

• Besseres Verständnis des Knochenumbaus
• Zuverlässige Methoden der Knochendichtemessung
• Erkennen der Risikofaktoren für den Knochenschwund
• Frühzeitige Maßnahmen zur Verhütung der Osteoporose

Aufgrund dieser Fortschritte erscheint die Hoffnung realistisch, dass auch die Osteoporose bald zu den historischen Erkrankungen gehören wird, vergleichbar mit der früher gefürchteten Rachitis, die heute mit der Vitamin-D-Prophylaxe in zivilisierten Ländern zu den ausgestorbenen oder zumindest gut therapierbaren Krankheiten gezählt werden kann.

Das Ziel, die Osteoporose zu besiegen, hängt von fünf Umständen ab:

• Aufklärung: Die Gesellschaft muss darüber aufgeklärt werden, wie wichtig der Aufbau einer "maximalen Knochenmasse" noch vor der Menopause ist. Die Osteoporose ist eine Lebensgeschichte und beginnt in der Kindheit! Jeder ist "seines Skelettes Schmied".
• Prävention: Das Gesundheitssystem akzeptiert die Notwendigkeit, Personen mit Osteoporoserisiko frühzeitig zu identifizieren - noch vor Auftreten von Frakturen - und sie für ein Präventionsprogramm zu gewinnen. Dies ist eine wesentlich preiswertere Strategie als für die gewaltigen Folgekosten der Osteoporose aufkommen zu müssen. Angesichts der Zunahme älterer Menschen ist dies eine der dringlichsten Aufgaben im Bereich der Gesundheit.
• Knochenbewusstsein: Der Bürger muss seine Risiken erkennen und im Alltag knochenbewusster leben. Er muss bereit sein, selbst auf seine Knochengesundheit zu achten und aktiv mitzuarbeiten. Die wichtigsten Ansätze sind körperliche Aktivität, gesunde Ernährung und ein Stop den "Knochenräubern". Der kompromisslose Kampf gegen den "Raubritter" Rauchen ist im Rahmen einer erfolgreichen Osteoporose-Vorsorge besonders wichtig. Dies ist keine leichte Aufgabe, wenn man bedenkt, dass bereits ein Drittel aller Mädchen in der Schule raucht!
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit: Der Knochen "gehört" nicht einem Spezialisten, vielmehr müssen Internisten, Endokrinologen, Orthopäden, Chirurgen, Radiologen, Gynäkologen, Geriater, Pädiater, Rheumatologen, Labormediziner und Vertreter der Physikalischen Medizin - um nur einige zu nennen - ihr Spezialwissen einbringen und gemeinsame Strategien der Behandlung erarbeiten. Der Knochen ist ein Organ, das in alle Disziplinen der Medizin hineinreicht. "Bone is everybody's business."
• Mit der Einführung der Bisphosphonate können wir bei allen Patienten und Risikogruppen den krankhaften Knochenabbau stoppen, die Knochenmasse wieder erhöhen und das Frakturrisiko senken. Somit ist die Osteoporose heute heilbar, vorausgesetzt, dass es noch nicht zu einem Zusammenbruch des Skelettes gekommen ist. Achten wir mehr auf die Gesundheit des Skelettes!

Osteoporose - eine Lebensgeschichte

Ein junger Mensch kann sich schwer vorstellen, selbst einmal an Osteoporose zu erkranken. Erleidet ein älterer Mensch einen Knochenbruch oder nimmt er kontinuierlich an Körpergröße ab, so ist er erst einmal verunsichert und wird nachdenklich. Die erste Reaktion ist: "Das darf doch nicht wahr sein!" "Warum soll ich eine Osteoporose haben? Ich habe doch das ganze Leben lang nie mit meinem Skelett Probleme gehabt!" Die Osteoporose ist aber ein stiller und konsequenter Dieb, der über viele Jahre unerkannt bleibt, bis Knochenbrüche aus geringsten Anlässen ihn schließlich verraten. Knochenbrüche führen in einen Kreis von chronischen Schmerzen, Verunstaltungen, Wut, Depression, Immobilität bis hin zur sozialen Vereinsamung. Osteoporose darf nicht länger als "normaler Alterungsprozess" angesehen werden, den man einfach akzeptieren muss. Vielmehr ist es von unserer Gesellschaft nicht länger hinzunehmen, dass die Hälfte aller Frauen nach der Menopause Knochenbrüche erleidet, obwohl diese bei entsprechender Vorsorge vermeidbar wären.

Gesamtkonzept der Osteoporosetherapie

Eine erfolgreiche Vorbeugung und Behandlung der Osteoporose umfasst folgende Komponenten:

• Erkennen der Risikofaktoren
• Knochenbewusste Ernährung
• Knochenbewusster Lebensstil
• Schmerztherapie (physikalisch und medikamentös)
• Bewegungstherapie und gezielte Gymnastik
• Sturzprophylaxe
• Basistherapie mit Calcium und Vitamin D
• Hormonersatztherapie (Östrogen, Gestagen, Testosteron)
• Antiresorptive Therapie (moderne Bisphosphonate)

Die einzelnen Optionen des therapeutischen Spektrums sollten individuell auf die Bedürfnisse des Patienten angepasst zum Einsatz kommen. Auf der Basis großer klinischer Studien findet folgende medikamentöse Behandlungsstrategie in unserer Ambulanz konsequent Anwendung:

• Alle Patienten erhalten Vitamin D plus Calcium als Basistherapie.
• Die Frage einer Hormonsubstitution (Östrogen/Gestagen bei der Frau und Testosteron beim Mann) wird interdisziplinär abgeklärt.
• Moderne Bisphosphonate in Tablettenform (oder als Infusion in bestimmten Situationen) kommen frühzeitig zur Anwendung. Die Indikation wird mittels Knochendichtemessung und unter Berücksichtigung der vorliegenden Risikofaktoren gestellt.

Calcium und Vitamin D: die Basis einer erfolgreichen Behandlung

Die Verordnung von täglich 1000 mg Calcium und 1000 IE Vitamin D entspricht heute weltweit dem gültigen Standard. Diese Stoffe stehen in Form von Tabletten, Kautabletten, Brausetabletten oder Pulver zur Verfügung und können zum Essen eingenommen werden. Bewährt haben sich auch Kombinationspräparate. Es gibt wenige Patienten, bei denen Calciumpräparate nicht oder nur unter hausärztlicher Überwachung verordnet werden dürfen. Dazu zählen Patienten, bei denen der Blut-Calcium-Spiegel erhöht ist oder die ein Nierensteinrisiko haben.

Vitamin D ist der große Regulator des Calcium- und Phosphathaushalts. Es fördert die Aufnahme von Calcium aus dem Darm ins Blut und den Einbau von Calcium in die Knochengrundsubstanz. Bei einem Mangel kommt es zu einer Mineralisationsstörung mit der Folge eines weichen, verformbaren, brüchigen und schmerzhaften Knochens: bei Kindern "Rachitis" und bei Erwachsenen "Osteomalazie" genannt. Ein relativer Vitamin-D-Mangel wird bei älteren Menschen und vor allem bei Darmerkrankungen häufig vorgefunden. Hinzu kommt, dass im Alter der Umbau des zugeführten Vitamins D in die aktive, wirksame Form abnimmt. Vor allem in den Wintermonaten mit vermindertem Sonnenlicht nimmt die Bildung des aktiven Vitamins D ab und damit die Verlustrate an Knochenmasse zu.

Studien konnten zeigen, dass durch alleinige Gabe von Vitamin D und Calcium eine Senkung der Oberschenkelhalsfrakturen bei Altersheimbewohnern um 43% erreicht werden. Diese Daten sprechen dafür, dass der überwiegende Anteil alter Menschen an chronischem Vitamin-D-Mangel leidet und einer Supplementation bedarf. Fasst man alle bisherigen Erkenntnisse zusammen, so muss heute im Rahmen der Basistherapie der Osteoporose in jedem Fall routinemäßig 1000 Einheiten Vitamin D und 1000 mg Calcium hinzugefügt werden. Dies gilt besonders, wenn hochwirksame Medikamente wie die Bisphosphonate eingesetzt werden.

Hormonersatztherapie

Bereits Jahre vor der Menopause führt der zunehmende Östrogenmangel zu einem kontinuierlichen Knochenverlust. Ohne Hormonersatz (Hormone Replacement Therapy, HRT) verliert die Frau nach der Menopause jährlich 1 - 3% Knochenmasse. Die Frau in der Menopause steht daher vor der weitreichenden Entscheidung, ob sie den Östrogenmangel ausgleichen und damit eine effektive Osteoporoseprophylaxe erzielen will. Die Entscheidung für oder gegen eine Hormonsubstitution sollte immer gemeinsam mit dem Frauenarzt diskutiert und getroffen werden.

Die Wirkung des Östrogens am Knochen ist komplex und umfasst mehrere Angriffspunkte:

• Hemmung der Osteoklasten-Aktivität
• Stimulierung der Kollagensynthese in den Osteoblasten
• Förderung der gastrointestinalen Calciumresorption
• Stimulierung der Calcitonin-Ausschüttung
• Beeinflussung der Sekretion des Parathormons
• Verbesserung zentralnervöser Funktionen, dadurch Verringerung der Fallneigung
• Verbesserung der Durchblutung des Knochens

Die Dauer der Östrogeneinnahme ist eine individuelle Entscheidung jeder Frau. Zur effektiven Verhütung einer Osteoporose werden mindestens 5 bis 15 Jahre empfohlen, wenn möglich lebenslang. Mit Einstellen der HRT beginnt wieder der Knochenabbau. Der Ausgangszustand der Knochendichte ist vier Jahre nach Absetzen der HRT wieder erreicht.

Als praktisches Vorgehen bei der HRT ist zu empfehlen:

• Zu Beginn sorgfältige Abschätzung des Brustkrebsrisikos (Familienanamnese, Brustuntersuchung, Mammographie)
• Aufklärung der Patientin über Vor- und Nachteile der Östrogengabe
• Austestung einer möglichst niedrigen, aber noch effektiven Östrogendosis (in Zusammenarbeit mit dem Gynäkologen)
• Zusätzliche Zufuhr von täglich 1000 mg Calcium und 1000 IE Vitamin D
• Im ersten Jahr Beobachtung hinsichtlich auftretender Nebenwirkungen
• Mindestens jährlich Vorsorgeuntersuchung beim Gynäkologen, mit Mammographie
• Im zweiten Jahr Entscheidung, ob die Hormontherapie allein zur Prävention ausreicht
• Nach 5 Jahren Entscheidung, ob zur Reduzierung des Brustkrebsrisikos ausschließlich auf ein Aminobisphosphonat oder auf Raloxifen umgestellt werden soll.

Testosteronersatz beim Mann mit Testosteronmangel

Tritt bei einem jungen Mann ein auffallender Knochenschwund auf, so muss eine sekundäre Osteoporose abgeklärt werden. Infrage kommen die Osteogenesis imperfecta und der Hypogonadismus. Die Therapie der Wahl beim Hypogonadismus ist die Substitution mit Testosteron. Sie kann mit einem Bisphosphonat kombiniert werden.

Können Phytoöstrogene hilfreich sein?

Unter dem Begriff Phytoöstrogene versteht man natürliche Östrogene, die in bestimmten Pflanzen vorkommen. Vor allem in der Sojabohne, in bestimmten Erbsen- und Bohnenarten, Milch und Bier sind Isoflavone und Lignane gespeichert, die in Phytoöstrogene umgewandelt werden. Diese Substanzen sind zwar tausendmal schwächer als Östrogen, trotzdem haben sie einen spürbaren positiven Einfluss auf die lästigen Symptome der Menopause. Ein weiterer Vorteil ist, dass sie wie Östrogen auf den Körper einwirken, aber keine tumorauslösende Wirkung haben sollen.

"SERMS" - oder auf der Suche nach maßgeschneiderten Östrogenen

In den letzten Jahren werden immer mehr östrogenartige Substanzen, "Antiöstrogene" eingesetzt. Es handelt sich dabei um Substanzen, die noch einige Wirkungen des Östrogens haben, nicht aber dessen Nebenwirkungen verursachen. Die genaue Bezeichnung ist "Östrogen-Rezeptor-Agonisten/Antagonisten" und im Amerikanischen werden sie deshalb "selective estrogen receptor modulators" (SERMS) genannt.

Eine weltweite Studie konnte zeigen, dass Raloxifen das Risiko für das Erstauftreten einer Wirbelkörperfraktur im Vergleich zur Plazebogruppe nahezu halbiert (MORE-Studie). Auch das Risiko, an einem Brustkrebs zu erkranken, nimmt unter Raloxifen deutlich ab (54 - 74%). Raloxifen ist bereits zugelassen für die Verhütung der postmenopausalen Osteoporose und stellt eine attraktive neue Therapieoption dar. Damit eröffnen sich völlig neue Therapieansätze zur Osteoporoseprophylaxe und zur Verminderung des Risikos für Herz- und Kreislauferkrankungen, ohne sich zugleich den risikobehafteten und manchmal lästigen Nebenwirkungen eines Hormonersatzes aussetzen zu müssen. Eine Therapie mit Raloxifen erscheint gegenwärtig insbesondere bei erhöhtem Mammakarzinomrisiko und Zustand nach Mammakarzinom geeignet.

Bisphosphonate - eine Erfolgsstory in der Behandlung von Knochenkrankheiten!

Eine neue Ära der Behandlung von Knochenkrankheiten begann vor ungefähr 15 Jahren mit der Einführung der Bisphosphonate. Diese Substanzen werden exklusiv auf der Oberfläche des Knochens angereichert und hemmen effektiv und sicher den Knochenabbau. Bei der Osteoporose hemmen sie den Knochenabbau ohne negativen Einfluss auf den Knochenaufbau und führen damit zu einer kontinuierlich positiven Knochenbilanz über viele Jahre. Der langjährige Einbau von Bisphosphonaten in den Knochen hat keinen negativen Einfluss auf die Knochenqualität. Das Argument eines "eingefrorenen" Knochens unter der Gabe von Bisphosphonaten ist schlichtweg falsch, da immer noch ein Basisumbau erfolgt.

Durch Veränderung der Seitenketten des Moleküls wurden inzwischen Bisphosphonate entwickelt, die bis zu 20 000fach potenter als die Bisphosphonate der ersten Generation sind - und ein Ende dieser Entwicklung ist nicht abzusehen. Zugelassene Bisphosphonate können inzwischen als Tablette oder als Kurzinfusion verabreicht werden.

In einer Reihe großer internationaler Studien konnte der therapeutische Nutzen der Bisphosphonate auch bei der Osteoporose eindrucksvoll gezeigt werden. Zugelassen für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose sind derzeit in Deutschland Alendronat, Risedronat und Etidronat, wobei letzteres als "Bisphosphonat der ersten Generation" zunehmend von den Aminobisphosphonaten ersetzt wurde.

Alendronat (Fosamax^®). Dieses moderne Aminobisphosphonat wurde inzwischen an 17 000 Patienten in klinischen Studien erfolgreich getestet und bereits 3,5 Millionen Osteoporosepatienten in 80 Ländern verschrieben. In Deutschland ist Alendronat zur Therapie der postmenopausalen Osteoporose, in den USA darüber hinaus für die Verhütung ("Prävention") als auch zur Behandlung der kortisoninduzierten Osteoporose bei Frauen und Männern zugelassen. Die orale Gabe von täglich 10 mg Alendronat führt innerhalb von 1 - 3 Jahren zu einer Knochenzunahme von 5 - 8% und zu einer Abnahme der Frakturrate bis zu 50%. Nach 3 Monaten war die Knochendichte bereits signifikant angestiegen, nach einem Jahr war die Therapie bei 95% der Patientinnen erfolgreich. Auch eine Schmerzreduktion und eine Zunahme der Mobilität waren unter Alendronat nachweisbar. Bereits nach einem Jahr ist eine deutliche Zunahme der Knochendichte zu verzeichnen.

Alendronat verringert sowohl die Wirbelfrakturen als auch alle anderen Frakturen (Unterarm, Oberschenkel) signifikant. Vergleichbare Ergebnisse konnten auch bei Männern und bei der kortisoninduzierten Osteoporose gezeigt werden. Diese Ergebnisse belegen mehrere große internationale Studien.

Eine neue vielversprechende Entwicklung ist die einmal wöchentliche orale Gabe von Alendronat. Die Wochendosis von 70 mg Alendronat kann problemlos in einer Tablette verabreicht werden. Die Raten der Zunahme der Knochendichte waren bei der täglichen und wöchentlichen Anwendung gleich. Umfragen unter Patienten belegen die höhere Akzeptanz, Compliance und Verträglichkeit der "Wochentablette".

Risedronat (Actonel^®). Vergleichbar günstige Ergebnisse sind auch mit Risedronat in großen internationalen Studie an 15 000 Patienten erzielt worden. Vor allem an der Lendenwirbelsäule nahm die Knochendichte bei Gabe von täglich 5 mg Risedronat bereits nach einem Jahr um mehr als 5% zu. Die Abnahme des Frakturrisikos im Bereich der Wirbelsäule war bereits nach einem Jahr mit bis zu 65% hochsignifikant. Auch bei Frakturen außerhalb der Wirbelsäule konnte eine Abnahme des Frakturrisikos signifikant nachgewiesen werden. Die Verträglichkeit war in klinischen Studien vergleichbar mit Plazebo, auch bei Patienten mit Magen-Darm-Problemen. Die Wirksamkeit ist auch bei cortisoninduzierter Osteoporose dokumentiert. Das Medikament ist in den USA und in Europa bei der postmenopausalen Osteoporose zugelassen.

Bisphosphonate haben grundsätzlich im Gegensatz zum Östrogen den Vorzug, dass sie bei entsprechender Indikation und Zulassung bei Frauen und bei Männern in jedem Alter verabreicht werden können. Auch eine kombinierte Therapie mit Östrogenersatz oder Raloxifen in der Menopause ist problemlos und hoch effektiv.

Für die Resorption und damit für die Wirkung der Bisphosphonate ist vor allem die nüchterne Einnahme wichtig, da sie mit dem Calcium der Nahrung eine unlösliche Verbindung eingehen würden. Für Alendronat und Risedronat wird die Einnahme der Tablette mit Leitungswasser eine halbe Stunde vor dem Frühstück in aufrechter Position empfohlen, um die Resorption sicherzustellen und etwaige Nebenwirkungen sicher zu vermeiden. Die Tablette darf nicht mit Magensäure zurück in die Speiseröhre gelangen, da sie sonst die Schleimhaut schädigen könnte.

Bei Funktionsstörung oder bei Entzündung der Speiseröhre sollte von Beginn auf eine Infusionstherapie umgestiegen werden. Ein großer Fortschritt in der Akzeptanz einer Tabletteneinnahme stellt die Wochentablette von Alendronat dar, die kürzlich auf den Markt gekommen ist.

Die Dauer einer Bisphosphonattherapie richtet sich nach der Zunahme der Knochendichte und beträgt 1 bis 3 Jahre, sie kann jedoch bei schweren Risikofaktoren (z. B. Cortisontherapie) auch wesentlich länger, wenn nötig lebenslänglich fortgeführt werden.

Im Gegensatz zur Wirkung der Fluoride ist der neue Knochen unter Bisphosphonaten voll belastbar, elastisch und normal strukturiert. Unter Bisphosphonaten ist das Knochengewebe wohlgeordnet und "lamelliert", während der Knochen unter Fluoridgabe in höherer Dosierung zwar vermehrt, aber geflechtartig und chaotisch angeordnet ist. Die Ursache liegt darin, dass Bisphosphonate nur die Resorption hemmen, die zahlreichen komplexen Schritte der Formation, Mineralisation und Reifung aber nicht irritieren. Damit sind die Bisphosphonate die derzeit effektivsten Medikamente zur Behandlung aller Formen der Osteoporose, sowohl bei Frauen wie bei Männern, bei jungen und alten Menschen, bei angeborenen und erworbenen, primären und sekundären Osteoporosen. Jede Osteoporose kann heute bei Vorliegen entsprechender Risikofaktoren sicher verhütet und im frühen Stadium geheilt werden. Wenn bereits Brüche und Einbrüche vorliegen, so kann immerhin das Fortschreiten der Erkrankung gestoppt und die Brüche ausgeheilt und stabilisiert werden. Es ist also nie zu spät, mit Bisphosphonaten zu beginnen!

Kastentext: Welt-Osteoporose-Tag

20. Oktober 2001 Thema 2001: Investiere in deine Knochen

Weitere Informationen dazu sind erhältlich bei

• Kuratorium Knochengesundheit e. V. Leipziger Str. 6, 74889 Sinsheim Tel. (0 72 61) 9 21 70 Internet: www.osteoporose.org
• Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e. V. Kirchfeldstr. 149 40215 Düsseldorf Tel. (02 11) 31 91 65 E-Mail: BfO-aktuell@t-online.de Internet: www.bfo-aktuell.de
• Deutsches Grünes Kreuz e. V. Schuhmark 4 35037 Marburg Tel. 0 64 21 / 29 30 Internet: www.dgk.de

Kastentext: Literaturtipps

• Für Ihre Kundinnen und Kunden: Keine Angst vor Osteoporose. So bleiben Ihre Knochen dauerhaft stabil. Mit der richtigen Ernährung, gezielter Bewegung und wirksamen Medikamenten Knochenschwund vorbeugen und erfolgreich behandeln. Von Prof. Dr. med. Reiner Bartl, München. Südwest Verlag, München 2000, 96 Seiten, zahlreiche Abbildungen. Preis: 19,90 DM.
• Osteoporose - So bleiben die Knochen stabil. Aus der Reihe "Ärztlicher Ratgeber aus der Apotheke". Von Dr. med. Jutta Semler, Berlin. Wort u. Bild Verlag, München 2000, 175 Seiten, über 110 farbige Abbildungen. Preis: 29,80 DM.
• Für Fachkreise: Das Klimakterium. Endokrinologie, Pharmakologie der Hormone und Hormonsubstitution. Von Prof. Dr. Wilhelm Braendle, Hamburg. Das Buch enthält einen ausführlichen Beitrag zum Thema Osteoporose. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 2000, 59 Abb. und 58 Tabellen. Preis: 72,- DM.
• Für die PTA: Die aktuelle Ausgabe der " PTA heute" (Nr. 9, September 2001) beschäftigt sich mit dem Thema "Osteoporose vorbeugen". Vorgestellt werden Knochenstoffwechsel, Krankheitsbild, Aspekte der Ernährung, Vorbeugung und Möglichkeiten der Arzneitherapie. Bezugsquelle: Buchhandlung des Deutschen Apotheker Verlags, Postfach 10 10 61, 70009 Stuttgart, Tel. (07 11) 25 82-3 42, Fax (07 11) 25 82-2 90. E-Mail: Service@DAV-Buchhandlung.de Internet: www.DAV-Buchhandlung.de