ACE-Hemmer für Diabetiker: Schutz für Herz und Nieren

Diabetiker weisen ein hohes kardiovaskuläres Risiko auf. Einige Zahlen unterstreichen dieses Risiko: Epidemiologische Studien zeigen, dass die kardiovaskuläre Mortalität von männlichen Diabetikern zwei- bis dreimal, von Diabetikerinnen drei- bis fünfmal so hoch ist wie bei Vergleichspersonen ohne Diabetes. Die altersberichtigte Prävalenz für eine koronare Herzkrankheit beträgt bei Zukkerkranken 45%, bei Vergleichspersonen ohne Diabetes 25%, und schätzungsweise 70% aller Diabetiker sterben an einer kardiovaskulären Erkrankung.

ACE-Hemmer für Diabetiker

Experimentelle, epidemiologische und klinische Studien weisen darauf hin, dass durch ACE-Hemmer kardiovaskuläre Erkrankungen sowie eine diabetische Nephropathie verhindert oder zumindest verzögert werden können. Für verschiedene Subgruppen von Diabetikern (Patienten nach einem akuten Myokardinfarkt, Hypertoniker, Diabetiker mit einer niederen Ejektionsfraktion oder Herzinsuffizienz) wurde der Nutzen einer ACE-Therapie bereits nachgewiesen.

Ob ACE-Hemmer generell bei allen Risikodiabetikern angezeigt sind, wurde nun in zwei größeren Studien untersucht: In der HOPE-Studie (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study, s. S. 38) wurde der Frage nachgegangen, ob der Zusatz eines ACE-Hemmers zur normalen Medikation bei Risikodiabetikern die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse reduziert, und in der MICRO-HOPE Substudie (Microalbuminuria, cardiovascular, and renal outcomes HOPE substudy) wurde untersucht, welchen Einfluss ACE-Hemmer auf eine diabetische Nephropathie haben.

Die HOPE- und MICRO-HOPE-Studie

Für die multizentrische, zweiarmige Studie wurden 3577 Diabetiker im Alter über 55 Jahren ausgewählt, die mindestens einen kardiovaskulären Risikofaktor aufwiesen (ein bereits erlittenes kardiovaskuläres Ereignis, Hypercholesterinämie, Hypertonie oder Rauchen). Ausschlusskriterien waren eine klinische Proteinurie, Herzversagen, eine niedrige Ejektionsfraktion sowie eine bereits bestehende Therapie mit ACE-Hemmern.

Die Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder täglich 10 mg Ramipril (z.B. Delix oder Vesdil) oder ein Plazebo oder täglich 400 I.E. Vitamin E oder ein Plazebo. Bewertungskriterien der Studien waren das Auftreten eines Myokardinfarkts, eines Schlaganfalls oder Tod aufgrund eines kardiovaskulären Ereignisses sowie die Manifestation einer Nephropathie.

Frühzeitiger Studienabbruch

Die über fünf Jahre hinweg geplante Studie wurde bereits ein halbes Jahr früher abgebrochen, als der vaskuloprotektive und nephroprotektive Effekt einer ACE-Hemmer-Therapie offenkundig wurde. Fasst man die primären Zielpunkte zusammen, so konnte durch Ramipril das Gesamtrisiko (also das Risiko für einen Myokardinfarkt, für einen Schlaganfall oder Tod aufgrund einer kardiovaskulären Erkrankung) um 25% gesenkt werden. Eine Aufteilung in die einzelnen Krankheiten ergab eine Risikoreduktion für den Myokardinfarkt um 22%, für den Schlaganfall um 33% und für den Tod aufgrund kardiovaskulärer Ereignisse um 37%. Die Totalmortalität konnte durch Ramipril um 24%, die Revaskularisation um 17% und die Nephropathie um 24% gesenkt werden.

Schutzwirkung nicht durch Blutdrucksenkung

Durch Ramipril wurde der Blutdruck nur geringfügig gesenkt, und zwar im Durchschnitt systolisch um 2,4 mmHg und diastolisch um 1,0 mmHg, sodass der protektive Effekt der ACE-Hemmer-Therapie nicht allein durch die Blutdrucksenkung erklärt werden kann. Wahrscheinlich hängt der günstige Effekt von Ramipril damit zusammen, dass der ACE-Hemmer die Angiotensin-II-Konzentration senkt und die Bradykininkonzentration erhöht. Angiotensin II wirkt direkt vasokonstriktorisch und fördert Plaquerupturen und Thrombosen.

Bradykinin hingegen ist ein potenter Vasodilatator und begünstigt die Freisetzung von gefäßerweiternden Substanzen wie Stickoxid und Prostacyclin. Somit resultiert durch die Herabsetzung der Angiotensin-II-Konzentration und Erhöhung der Bradykininkonzentration ein günstiger Effekt auf die Gefäßwände, wodurch die kardioprotektiven und nephroprotektiven Wirkungen eines ACE-Hemmers erklärt werden können.

Literatur: Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators: Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 355, 253-259 (2000). Chaturvedi, N.: HOPE and extension of the indications for ACE inhibitors? Lancet 355, 246-247 (2000).