HOPE-Studie: Ramipril schützt vor kardiovakulären Ereignissen

Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Rauchen und Bluthochdruck sind Hauptrisikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen, erklären das Risiko aber nicht vollständig. Epidemiologischen und experimentellen Daten zufolge könnte die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems einen Teil des bislang ungeklärten Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse ausmachen.

ACE-Hemmer schützen das Herz

Daher liegt es nahe, dass Angiotensin-Conversions-Enzym(ACE)-Hemmer vor kardiovaskulären Ereignissen schützen könnten. In bisherigen Studien wurde der Nutzen der ACE-Hemmer bei Patienten mit niedriger Ejektionsfraktion und/oder Herzinsuffizienz nachgewiesen. Ob ein ACE-Hemmer bei Hochrisikopatienten auch Ischämie- und Atherosklerose-bedingte Ereignisse verhindern kann, wurde in der HOPE(Heart Outcomes Prevention Evaluation)-Studie untersucht.

Teilnehmer mit Risikofaktoren

Die Teilnehmer waren Männer und Frauen ab 55 Jahre, bei denen koronare Herzkrankheit (KHK), Schlaganfall, periphere Gefäßkrankheit oder Diabetes mellitus bereits aufgetreten waren und die mindestens einen weiteren kardiovaskulären Risikofaktor, wie erhöhtes Gesamtcholesterol, niedriges HDL-Cholesterol, Rauchen, Bluthochdruck oder Mikroalbuminurie, aufwiesen. Weder litten die Patienten an Herzinsuffizienz, noch war eine verringerte Ejektionsfraktion (< 0,4) bekannt.

Bei diesen Patienten wurde die Wirkung einer täglichen oralen Einnahme von 10 mg Ramipril auf einen kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulär bedingtem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall bestimmt. Sekundäre Endpunkte waren alle Todesfälle, notwendige Revaskularisationsmaßnahmen, Krankenhausaufnahmen wegen instabiler Angina pectoris oder Herzinsuffizienz und Diabetes-Komplikationen. Zu den weiteren Endpunkten gehörten Verschlechterung der Angina pectoris, Herzinsuffizienz und Neuentstehung eines Diabetes mellitus.

Vier Behandlungsgruppen

Die HOPE-Studie fand an 267 Zentren in den USA, Kanada, Westeuropa, Argentinien, Brasilien und Mexiko statt. Randomisiert und doppelblind wurden die Teilnehmer vier Behandlungsarten zugeordnet: Ramipril (10 mg) plus Plazebo, Ramipril plus Vitamin E (400 I. E.), Vitamin E plus Plazebo und Plazebo. In einer kleinen Substudie wurde außerdem eine niedrige Ramipril-Dosis (2,5 mg) mit der vollen Dosis und mit Plazebo verglichen.

Vergleich zwischen Ramipril und Plazebo

Hier wird über die Ergebnisse des Vergleichs zwischen 10 mg Ramipril und Plazebo berichtet. 4645 Patienten bekamen 10 mg Ramipril zur täglichen Einnahme, 4652 erhielten ein Plazebo. Die Behandlung war für mindestens fünf Jahre geplant.

651 Patienten mit Ramipril (14,0%) und 826 mit Plazebo (17,8%) starben an kardiovaskulären Ursachen oder erlitten einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Somit war der primäre Endpunkt mit Ramipril um 22% reduziert (relatives Risiko 0,78). Auch einzeln trat jeder dieser Endpunkte mit dem ACE-Hemmer seltener auf: 282 gegenüber 377 kardiovaskulär bedingte Todesfälle (relatives Risiko 0,74), 459 gegenüber 570 einen Herzinfarkt (relatives Risiko 0,80) und 156 gegenüber 226 einen Schlaganfall (relatives Risiko 0,68).

Weniger Todesfälle unter Ramipril

Das Risiko für den kombinierten Endpunkt verringerte sich bereits nach einem Behandlungsjahr, und die Verringerung hielt bis zum Studienende an. Des Weiteren verringerte Ramipril die Häufigkeit:

• aller Todesfälle (relatives Risiko 0,84)
• der notwendigen Revaskularisationen (0,85)
• eines Herzstillstandes (0,62)
• einer Angina-pectoris-Verschlechterung (0,89)
• einer Herzinsuffizienz (0,77)
• einer neuen Diabetes-Erkrankung (0,66)
• der Diabetes-Komplikationen (0,84)

Alle Untergruppen profitierten

Der Nutzen der Ramipril-Gabe auf den kombinierten primären Endpunkt bestand in verschiedensten Untergruppen: bei Frauen und Männern, Diabetikern und Nichtdiabetikern, Patienten mit und ohne Hinweis auf eine kardiovaskuläre Erkrankung zu Beginn, Hypertonikern und Nichthypertonikern, Älteren und Jüngeren, Patienten mit und Patienten ohne Herzinfarkt und unabhängig vom Nachweis einer Ejektionsfraktion von mindestens 0,4.

Der Nutzen war auch unabhängig von der Einnahme von Acetylsalicylsäure oder anderen Thrombozytenfunktionshemmern, Betablockern, Lipidsenkern oder Antihypertensiva zu Studienbeginn. Wegen des offensichtlichen Vorteils von Ramipril wurde die HOPE-Studie vorzeitig beendet.

Ramipril schützt Herz und Gefäße

Ramipril nützt also einem breiten Spektrum von Patienten, die weder an Herzinsuffizienz noch an linksventrikulärer systolischer Dysfunktion leiden: Hochrisikopatienten mit koronarer oder peripherer Gefäßkrankheit, Schlaganfall oder Diabetes mellitus und mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor. Voraussetzung für die Anwendung ist natürlich, dass keine Kontraindikationen bestehen und die Substanz vertragen wird. Ramipril senkt bei diesen Patienten die Zahl der Todesfälle, Herzinfarkte, Schlaganfälle, notwendigen koronaren Revaskularisationsmaßnahmen, Herzstillstände, Herzinsuffizienzen, Diabeteskomplikationen und Diabetesneuerkrankungen.

Die Behandlung von 1000 Patienten mit 10 mg Ramipril über vier Jahre scheint rund 150 Ereignisse bei etwa 70 Patienten zu verhindern. Die schützende Wirkung von Ramipril auf Herz und Gefäße scheint weit über die geringfügige blutdrucksenkende Wirkung hinauszugehen; die Blutdrucksenkung betrug in der HOPE-Studie nur durchschnittlich 3/2 mm Hg.

Unklar bleibt: Sind die Ergebnisse der HOPE-Studie spezifisch für Ramipril (mit seiner starken ACE-hemmenden Wirkung im Gewebe) oder handelt es sich um einen Klasseneffekt aller ACE-Hemmer? Sind Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten genauso wirksam wie der ACE-Hemmer?

Literatur: The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl. J. Med. 342, 145-153 (2000). Francis, G. S.: ACE inhibition in cardiovascular disease. New Engl. J. Med. 342, 201-202 (2000).