Alzheimer-Demenz früher feststellen

Rund 1,8 Millionen Deutsche leiden aktuell an einer Demenz, die meisten von ihnen sind deutlich älter als 65 Jahre. Im Jahr 2050 rechnet die DGPPN mit 2,8 Millionen Betroffenen. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch einen fortschreitenden Verlust von kognitiven Funktionen und Alltagskompetenzen und stellt eine große Belastung auch für das Umfeld der Patienten dar. Die häufigste Form ist die Alzheimer-Demenz, die rund 60 bis 80 % der Patienten betrifft, gefolgt von vaskulären Demenzen, die fünf bis zehn Prozent ausmachen. Seltenere Demenz-Formen, die die Leitlinie behandelt, sind die gemischte Demenz, die frontotemporale Demenz, die Demenz bei Parkinson-Krankheit und die Demenz mit Lewy-Körpern. Die Therapie zielt darauf ab, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und die Lebensqualität von Patienten und pflegenden Angehörigen zu verbessern. Eine Heilung ist nicht möglich.

Bei vaskulärer Demenz schlagen die Leitlinienautoren Donepezil, Galant­amin oder Memantin, bei Demenz bei Parkinson-Krankheit Rivastigmin oder Donepezil, bei leichter bis mittelschwerer Demenz mit Lewy-Körpern Donepezil als Pharmako­therapie vor. Bis auf die Rivastigmin-Kapseln, die zur Therapie der Demenz bei Parkinson-Krankheit zugelassen sind, handelt es sich jedoch um Off-­Label-Anwendungen. Bei frontotemporaler Demenz gibt es laut Leitlinie kein für die Therapie geeignetes Antidementivum.

Auch für die Pharmakotherapie von begleitenden Symptomen beziehungsweise Komorbiditäten enthält der überarbeitete Leitlinientext nun klare Empfehlungen. Demenz-Patienten sind häufig von einer Depression betroffen. Hier sollen Substanzen ohne anticholinerge Nebenwirkungen ausgewählt werden, die Therapie kann langfristig erfolgen. Mittel der Wahl bei Alzheimer-Patienten sind Mirtazapin oder Sertralin.

Für Schlafstörungen bei Demenz-­Patienten gibt es bis dato keine Therapie mit ausreichend gesicherter Evidenz. Die niedrigpotenten Anti­psychotika Melperon und Pipamperon haben eine Zulassung für geriatrische Patienten mit Schlafstörungen und können im Rahmen dieser Zulassung zur Behandlung eingesetzt werden. Den erst 2022 zugelassenen Orexin-Antagonist Daridorexant erwähnen die Autoren, zum Einsatz bei Demenz-Patienten liegen jedoch noch keine Studien vor.

Neu in die Leitlinie aufgenommen wurden Empfehlungen zur Therapie von Dranginkontinenz bei an Demenz Erkrankten. Empfohlen wird der Einsatz der Anticholinergika Trospium, Darifenacin oder Fesoterodin, bei denen keine Verstärkung der kognitiven Störung beobachtet wurde. Von Oxybutynin oder Tolterodin raten die Leitlinienautoren ab.

Grundsätzlich sollte nicht nur die Medikation eines Demenz-Patienten regelmäßig evaluiert werden. Es wird empfohlen, im Rahmen eines geriatrischen Assessments auch die aktuellen Fähigkeiten des Patienten zu bestimmen und einen ganzheitlichen Behandlungs- und Pflegeplan daran anzupassen. Als Ziel formulieren die Leitlinienautoren ein „Dementia Care Management“, das unter Einbeziehung des betreuenden Umfelds nicht nur eine medikamentöse, sondern auch eine umfassende pflegerische und soziale Begleitung darstellt. Entsprechende nichtpharmakologische Maßnahmen werden in der Leitlinie umfassend dargestellt. Sowohl kognitives Training als auch kognitive Stimulation werden bei leichter und mittelschwerer Demenz empfohlen. Auch körperliche Aktivität (Krafttraining und/oder aerobes Training) kann zu einer Verbesserung der kognitiven Funktion führen und die Sturzgefahr mindern. Angeleitetes körperliches Training soll daher angeboten werden. Welche positiven Effekte weitere Therapieformen, unter anderem Gedächtnistraining, Tanz-, Musik-, Ergo- oder Berührungstherapie im Einzelnen haben können, diskutieren die Leitlinienautoren ebenfalls. Lediglich von der Anwendung computer­basierter kognitiver Trainingsprogramme wird abgeraten.

Die Diagnose in einem frühen Krankheitsstadium bietet die Chance, zum optimalen Zeitpunkt Therapiemaßnahmen einzuleiten. Eine Pharmakotherapie für die leichte kognitive Störung gibt es zurzeit noch nicht, die Leitlinie empfiehlt kognitives Training, kognitive Stimulation und gezieltes körper­liches Training. Gleichzeitig soll Advance Care Planning (ACP) angeboten werden, ein Prozess, in dem der Betroffene gemeinsam mit Angehörigen und medizinischem Personal festlegt, wie die Therapie und pflegerische Versorgung aussehen sollen, wenn seine Einwilligungsfähigkeit nicht mehr gegeben ist. Kein schönes Thema – aber Entscheidungen, die später die eigene Lebensqualität verbessern und den Angehörigen Sicherheit geben werden.

Zusammengefasst betreffen die wichtigsten Änderungen der Leitlinie „Demenzen“ aktuell die Diagnostik und nichtmedikamentöse Versorgung der Patienten. Doch auch die innovativen Therapien, auf deren baldige Zulassung wir hoffen, werden ihren Weg in die Leitlinie schnell finden, denn die Leitlinie „Demenzen“ ist als Living Guideline angelegt, die fort­laufend, zumindest jährlich aktualisiert wird.

_Literatur

_{Demenzen. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) (Hrsg.), Version 4.0, Stand 28. November 2023, https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/038-013}