Nach einem Beschluss des Deutschen Bundestages von 2002 war das Mammografie-Screening-Programm im Jahr 2009 in Deutschland flächendeckend etabliert und wird heute von Praxen und Zentren an rund 400 Standorten angeboten. Derzeit besteht für die Altersgruppe zwischen 50 und 69 – das sind in Deutschland rund zwölf Millionen Frauen – ein Anspruch auf eine zweijährliche Untersuchung [1].

Europäische Leitlinie empfiehlt Einbindung ­weiterer Altersgruppen

Die kürzlich aktualisierte europäische Brustkrebs-Leitlinie enthält die Empfehlung, auch Frauen jenseits dieser Altersgrenzen eine Mammografie anzubieten. Konkret empfiehlt die europäische Leitlinie das Mammografie-Screening auf freiwilliger Basis für Frauen, die keine Brustkrebs-Symptome aufweisen und kein familiär bedingtes Hochrisiko für ein Mammakarzinom besitzen

• im Alter zwischen 45 und 49 Jahren alle zwei oder drei Jahre,
• im Alter zwischen 50 und 69 Jahren wie bisher alle zwei Jahre,
• zwischen 70 und 74 Jahren alle drei Jahre [2].

Diese Empfehlung bietet die rechtliche Grundlage dafür, dass die erweiterten Früherkennungsuntersuchungen in das Sozialgesetzbuch aufgenommen und damit von der Krankenversicherung erstattet werden können. Im März diesen Jahres hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit Beratungen über eine Anpassung der Altersgrenzen im Mammografie-Screening-Programm begonnen. Der G-BA wird das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragen, Studien zu dieser Fragestellung zu recherchieren und auszuwerten. Mit dem Beginn eines Stellungnahmeverfahrens wird in der zweiten Jahreshälfte 2022 gerechnet [3].

Nutzen der Mammografie

Die Mammografie ist eine röntgenologische Untersuchungsmethode, bei der die weibliche Brust in zwei Ebenen beurteilt wird. Sie wird dazu zwischen zwei Platten positioniert. Diese Prozedur ist für die Brust nicht schädlich. Sie wird jedoch von vielen Frauen als unangenehm, in seltenen Fällen auch als schmerzhaft empfunden. Nutzen und Risiko müssen, wie bei jeder Röntgenuntersuchung, gegeneinander abgewogen werden. Moderne, digitale Mammografiegeräte arbeiten mit einer minimalen Strahlenbelastung. Je flacher die Brust zwischen den Platten liegt, umso weniger Röntgenstrahlung wird benötigt und umso aussagekräftiger ist die Aufnahme. Die Mammografie ist bisher das einzige bildgebende Verfahren, bei dem eine Reduktion der Brustkrebs-Sterblichkeit nachgewiesen werden konnte. Studien haben gezeigt, dass bei regelmäßiger Teilnahme am Mammografie-Screening bei 1000 Frauen in sechs bis sieben Fällen eine Brustkrebs-Erkrankung erkannt wird, die sonst unentdeckt geblieben wäre.

Etwa 970 von 1000 Frauen erhalten nach der Mammografie die Mitteilung, dass keine Auffälligkeiten festgestellt wurden. Wenn die Mammografie einen auffälligen Befund ergeben hat, bedeutet das nicht automatisch, dass ein Tumor vorliegt. Auffällige Befunde werden in der Screeningkonferenz gemeinsam beurteilt (s. Abb.). Außerdem erhält die betroffene Frau eine Einladung zu einer weiteren Untersuchung, bei der je nach Befund erneut geröntgt oder sonografiert wird. Bei etwa 24 der etwa 30 von 1000 Frauen mit auffälligem Befund stellt sich nach weiteren Untersuchungen heraus, dass sie keinen Brustkrebs haben. Bei den sechs von 1000 Frauen, die die Diagnose Brustkrebs erhalten, wird diese minimalinvasiv mittels einer Nadelbiopsie in lokaler Betäubung histologisch gesichert [1, 4]. Bei fünf von sechs Frauen mit Brustkrebs-Diagnose wird ein invasiver Tumor festgestellt. Brustkrebs-Erkrankungen, die nach einem unauffälligen Screeningbefund im Zeitraum zwischen zwei Mammografie-Terminen entdeckt werden, bezeichnet man als Intervallkarzinome. Dabei kann es sich um einen Tumor handeln, der erst nach der letzten Untersuchung herangewachsen ist. Es kann aber auch ein Krebs sein, der aufgrund eines falsch-negativen Befundes übersehen wurde, wofür es mehrere Gründe geben kann (s. Kasten „Grenzen der traditionellen Mammografie“) [1].

Falsch-positive Befunde und Überdiagnosen

Jede Früherkennungsuntersuchung ist auch mit Risiken verbunden. Dazu zählen beim Mammografie-Screening vor allem falsch-positive Befunde und Überdiagnosen. Ein falsch-positiver Befund führt bei der betroffenen Frau wegen der damit verbundenen Unsicherheit bis zur endgültigen Abklärung mit letztendlich negativem Befund häufig zu einer großen psychischen Belastung.

Als Überdiagnosen bezeichnet man tatsächliche Brustkrebserkrankungen, deren Diagnosen durch die Mammografie um Monate bis Jahre vorgezogen werden. Es handelt sich dabei meistens um In-situ-Karzinome, die sehr langsam oder überhaupt nicht wachsen. Ohne Screening würden diese Vorstufen einer Brustkrebserkrankung nicht entdeckt. Sie verursachen, abhängig vom Lebensalter der Patientin, ihren Risikofaktoren und der Tumorbiologie, keine lebensbedrohliche Erkrankung, und die Frauen versterben an anderen Todesursachen. Überdiagnosen führen zu unnötigen Behandlungen. Die Entfernung des Tumors sollte dennoch durchgeführt werden, da eine Voraussage darüber, wie er sich weiter entwickeln wird und wann daraus eine lebensbedrohliche Krebserkrankung entsteht, nicht möglich ist.

Sonografie der Brust – nur Alternative oder ­zukünftig erste Wahl?

Zu einer der wichtigsten ergänzenden Methoden bei der Abklärung von Brustkrebs hat sich in den letzten Jahren der Ultraschall (Sonografie) entwickelt. Er kommt bei hoher mammografischer Dichte bzw. eingeschränkter mammografischer Beurteilbarkeit zum Einsatz. Als alleinige Methode zur Brustkrebs-Früherkennung wird der systematische Einsatz von Sonografie derzeit nicht empfohlen. Ein Grund ist, dass in Studien bei der Sonografie im Vergleich mit der Mammografie eine höhere Rate an ­Biopsien notwendig war. Auch eine Senkung der Brustkrebssterblichkeit durch Sonografie konnte noch nicht belegt werden. Wenn eine Frau zusätzlich zum Mammografie-Screening eine höhere Sicherheit wünscht, kann sie in der gynäkologischen Praxis eine Sonografie als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) durchführen lassen [5, 6] (s. Interview S. 45).

Genetische Untersuchung bei Hochrisiko-Gruppen

Bei rund 30% aller Frauen, die in Deutschland an einem Mammakarzinom erkranken, besteht eine familiäre Belastung, bei circa 10% liegt eine genetische Veränderung vor. Diesen Frauen sollte unabhängig vom Mammografie-­Screening-Programm eine intensivierte Früherkennung mit genetischer Abklärung angeboten werden. Das betrifft folgende verwandtschaftliche Konstellationen:

In einer Linie der Familie

• sind mindestens drei Frauen an Brustkrebs erkrankt
• sind mindestens zwei Frauen an Brustkrebs erkrankt, davon eine vor dem 51. Lebensjahr
• sind mindestens eine Frau an Brustkrebs und eine Frau an Eierstockkrebs erkrankt
• sind mindestens zwei Frauen an Eierstockkrebs erkrankt
• ist mindestens eine Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt
• ist mindestens eine Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt
• ist mindestens eine Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt
• sind mindestens eine Frau an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt [4]

Bei rund 25% dieser Frauen ist eine Keimbahnmutation in einem der bekannten prädisponierenden Hochrisikogene BRCA1 oder BRCA2 nachweisbar. Frauen mit einer dieser Mutationen erkranken rund 20 Jahre früher als Frauen ohne familiäres Risiko an Brustkrebs. Sie tragen ein Lebenszeitrisiko zwischen 60 und 80% an Brustkrebs zu erkranken sowie ein lebenslanges Risiko zwischen 16 und 55% für ein Ovarialkarzinom [7]. Ziel muss es sein, bei diesen Frauen den Brust- und Eierstockkrebs durch Entfernung des Risikogewebes zu verhindern, bevor er entsteht. Für diese Operationen gibt es hochspezialisierte Brustzentren, die zum einen das Gewebe maximal entfernen und zum anderen die Lebensqualität durch rekonstruktive Maßnahmen, zum Beispiel durch Implantat- oder Transplantat-Operationen, erhalten können [8]. Wenn aber dennoch bei einer Frau mit einer Mutation in den Genen BRCA1 oder BRCA2 in einer Brust ein Tumor entdeckt wird, erfolgt die Behandlung ähnlich wie bei einem sporadisch aufgetretenen Mammakarzinom. Um zu verhindern, dass sich auch in der anderen Brust ein Tumor entwickelt, kann diesen Frauen eine Mastektomie angeboten werden [4].

Ab dem 30. Lebensjahr ist auch die Untersuchung der Brust und der Lymphknoten in den Achselhöhlen in der gynäkologischen Praxis Bestandteil der gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen. Zusätzlich sollten Frauen einmal pro Monat nach der Periode ihre Brust selbst untersuchen (s. Kasten „Ablauf der Selbstuntersuchung“).

Therapie des Mammakarzinoms

Je nachdem, wie weit ein Tumor bei seiner Entdeckung bereits fortgeschritten ist und welche Charakteristika er darüber hinaus aufweist, wird er mittels Operation, Bestrahlung oder medikamentöser Systemtherapie behandelt. In Deutschland gelingt bei 90% der Tumoren die Entdeckung in einem frühen, nicht metastasierten Stadium. Sie werden entweder sofort oder nach einer der Operation vorausgehenden systemischen (neoadjuvanten) Therapie operiert. Wenn möglich wird die Operation Brust-erhaltend durchgeführt. An eine Brust-erhaltende Operation schließt sich immer eine Strahlenbehandlung an. Frauen mit einem Hormonrezeptor-positiven Mammakarzinom erhalten eine endokrine Therapie. Dabei kommen der selektive Estrogenrezeptor-Modulator (SERM) Tamoxifen, der Estrogenrezeptor-Antagonist Fulvestrant oder Mittel zur Reduktion des Östrogen-Spiegels (GnRH-Analoga, die Aromatasehemmer Anastrozol, Letrozol, Exemestan) zum Einsatz. Bei HER2/neu überexprimierenden Tumoren sind Antikörper wie Trastuzumab oder Pertuzumab indiziert. Klassische Chemotherapien kommen entweder neoadjuvant, adjuvant oder in der metastasierten Situation zum Einsatz. Dank der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Therapieverfahren ist heute eine stark individualisierte Behandlung von Brustkrebs möglich [4, 9, 10]. |