Ticagrelor, Prasugrel oder Clopidogrel?

Die Thrombozytenaggregationshemmung mit den neueren P2Y₁₂-Rezeptor­inhibitoren Ticagrelor und Prasugrel bietet generell den Vorteil einer schnelleren und effektiveren Plättchenhemmung im Vergleich zu Clopido­grel. Die bessere klinische Wirksamkeit ist beispielsweise bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom vielfach in klinischen Studien und Metaanalysen gezeigt worden. Dementsprechend wird in den europä­ischen Leitlinienempfehlungen zur dualen antithrombozytären Therapie (DAPT) den potenteren Substanzen, d. h. Ticagrelor und Prasugrel, auch der Vorzug gegenüber Clopidogrel gegeben – allerdings nur, wenn kein hohes Blutungsrisiko an sich besteht [1]. Denn dem größeren Nutzen könnte ein höheres Risiko für nicht durch Bypass­chirurgie bedingte schwere Blutungen, und zwar insbesondere Blutungen im Gastrointestinaltrakt, gegenüber­stehen. Auch dafür gibt es Daten.

Vor diesem Hintergrund wurde eine Metaanalyse mit dem primären Endpunkt gastrointestinale Blutungen unter Ticagrelor und Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel durchgeführt [2]. Von 41 in der Metaanalyse berücksichtigten randomisierten kontrollierten Studien zur DAPT konnten zwölf Stu­dien mit insgesamt 58.678 Patienten für die Analyse herangezogen werden: sieben Studien zum Vergleich von Tica­grelor und fünf zum Vergleich von Prasugrel mit Clopidogrel. Dabei zeigte sich insgesamt ein um 30% erhöhtes Risiko für Blutungen im Gastrointestinaltrakt unter den neueren P2Y₁₂-Rezeptorinhibitoren im Vergleich zu Clopidogrel (relatives Risiko [RR] 1,28; 95%-Konfidenzintervall [95%-KI] 1,13 bis 1,46). Bei Betrachtung der einzelnen Substanzen ergab sich für Prasu­grel gegenüber Clopidogrel (RR 1,40; 95%-KI 1,10 bis 1,77) ein höheres Risiko als für Ticagrelor (RR 1,15; 95%-KI 0,94 bis 1,39). Weitere Auswertungen zur Lokalisation der Blutungen zeigten, dass unter den neueren Substanzen das Risiko für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sowie für nicht näher spezifizierte gastrointestinale Blutungen erhöht war, jedoch nicht für Blutungen des unteren Gastrointestinaltrakts. Das Risiko für nicht durch Bypasschirurgie bedingte schwere Blutungen jeder Ursache war ebenfalls erhöht. Kein signifikanter Unterschied ergab sich hinsichtlich lebensbedroh­licher Blutungen, Blutungen mit Todesfolge oder intrakranieller Blutungen.

Bekanntes Risiko bestätigt

Diese Ergebnisse bestätigen das bereits beschriebene erhöhte Blutungsrisiko unter den neueren P2Y₁₂-Rezeptorinhibitoren Ticagrelor und Prasu­grel im Vergleich zu Clopidogrel – insbesondere für gastrointestinale Blutungen. Die Aussagekraft der Ergebnisse könnte jedoch durch einen Bias aufgrund der Vereinheitlichung der Blutungsdefinitionen für diese Metaanalyse, ein Underreporting der Blutungskomplikationen in den berücksichtigten Studien sowie Indikations- und Dosierungsunterschiede eingeschränkt sein, wie die Studienautoren zu bedenken geben.

Kein Grund zur Verunsicherung

Die Daten der aktuellen Metaanalyse sensibilisieren für die Risiken bei der Behandlung mit Ticagrelor und Prasugrel. Verunsichern sollten diese Daten aber nicht, denn der größere Nutzen der neueren Substanzen ist in Studien gezeigt worden und scheint nach den Ergebnissen einer weiteren Metaanalyse auch bei erhöhtem Blutungsrisiko noch zu überwiegen [3]. Patientenindividuell ist daher immer eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich, die letztendlich ausschlaggebend für die Therapieentscheidung – Tica­grelor, Prasugrel oder Clopidogrel – sein sollte. |