Schmaler Grat der Schlaganfallprophylaxe

In Deutschland liegt die Inzidenz für einen Schlaganfall bei 1,82 Fällen/1000 Einwohnern pro Jahr, wobei 40% innerhalb eines Jahres tödlich verlaufen. Patienten, die einen Schlaganfall überleben, weisen zu 65% erhebliche körperliche Einschränkungen auf und sind zu 15% auf fremde Hilfe angewiesen [1]. Zudem haben sie ein sehr hohes Risiko, in den nächsten Jahren einen erneuten Schlaganfall zu erleiden. Die Sekundärprävention des Schlaganfalls hat daher eine hohe Bedeutung. Gemäß der Leitlinien folgt die Prävention einem multimodalen Ansatz (s. Tabelle) [1, 2].

In der Studie NAVIGATE ESUS wurde die Wirksamkeit von Rivaroxaban als Alternative zu ASS bei 7.213 Patienten untersucht, die in den letzten sechs Monaten einen embolischen Schlaganfall ungeklärter Ursache (ESUS) erlitten hatten [3]. Diese auch als „kryptogen“ bezeichneten Schlaganfälle machen rund 20% aller ischämischen Insulte aus und sind mit einem hohen Risiko für einen erneuten Schlaganfall verbunden. Die Studienteilnehmer erhielten entweder 15 mg Rivaroxaban oder 100 mg ASS täglich. Der primäre Endpunkt war definiert als das erste erneute Auftreten eines ischämischen oder eines hämorrhagischen Schlaganfalls oder einer systemischen Embolie. Die Untersuchung wurde vorzeitig beendet, weil das Risiko einer Blutung in der Rivaroxaban-Gruppe deutlich erhöht war: 62 von 3.609 in der Rivaroxaban-Gruppe erlitten eine Blutung, während in der ASS-Gruppe bei 3.604 Patienten 23 Fälle beobachtet wurden (p < 0,001). Demgegenüber war das erneute Auftreten eines Schlaganfalls in beiden Behandlungsgruppen ähnlich. Rivaroxaban zeigte hier also mehr Risiken als Vorteile.

DAPT – Nutzen überwiegt in den ersten drei Wochen

In der POINT-Studie wurde die duale Plättchenhemmung mit Clopidogrel und ASS im Vergleich zu einer ASS-Monotherapie untersucht [4]. Eingeschlossen wurden 4.881 Patienten, die in den vorausgegangenen zwölf Stunden einen kleineren ischämischen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke (TIA) mit einem hohen Risiko für einen weiteren Schlaganfall erlitten hatten. Die Studienteilnehmer wurden in zwei Gruppen randomisiert: Die erste erhielt ASS in einer Dosis von 50 bis 325 mg pro Tag; die zweite Gruppe erhielt zusätzlich einmalig 600 mg Clopidogrel am ersten Tag und dann 75 mg Clopidogrel täglich. Der primäre zusammengesetzte Endpunkt war definiert als ischämischer Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod durch ein anderes ischämisches Ereignis in einem Zeitraum von 90 Tagen. Die Studie wurde durch das Safety Monitoring Board vorzeitig beendet, da die Gruppe, die die Kombination aus ASS und Clopidogrel erhalten hatte, zwar ein niedrigeres Risiko für ein ischämisches Ereignis, aber ein höheres Risiko für eine Blutung aufwies: 121 von 2432 Patienten (5%) erlitten unter der Kombinationstherapie ein ischämisches Ereignis, während in der ASS-Gruppe 160 von 2449 Patienten (6,5%) betroffen waren (p = 0,02). Demgegenüber kam es in der ASS-Gruppe bei zehn Patienten (0,4%) zu einer Blutung, unter der DAPT war dies bei 23 Patienten (0,9%) der Fall (p = 0,02).

Bei der Betrachtung der sekundären Endpunkte zeigt sich, dass vor allem ein erneuter Schlaganfall durch die Kombinationstherapie verhindert werden konnte, wohingegen die weiteren Aspekte des primären Endpunkts (Herzinfarkt oder Tod durch ein anderes ischämisches Ereignis) in den beiden Behandlungsgruppen ähnlich häufig auftraten. Eine zusätzliche Analyse des zeitlichen Verlaufs ergab, dass der Vorteil der DAPT vor allem in den ersten sieben Tagen bis 30 Tagen der Behandlung auftrat, wohingegen das erhöhte Blutungsrisiko der Kombinationstherapie erst nach Tag acht signifikant nachweisbar war. Ein Kommentator der Studie fordert daher eine differenziertere Herangehensweise [5]: Eine Kombinationstherapie sollte in den ersten drei Wochen nach einem Schlaganfall – in denen das Risiko für ein erneutes Ereignis am höchsten ist – erwogen werden, um dann als Monotherapie fortgesetzt zu werden. Bei Patienten mit einer TIA unklarer Genese oder mit schlechter Compliance ist die Kombinationstherapie hingegen weniger empfehlenswert. Da Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko von der Teilnahme an der Studie ausgeschlossen waren, sollte diesen auch keine DAPT angeboten werden. Außerdem ist zu beachten, dass Clopidogrel in Deutschland zur Sekundärprävention in den ersten sieben Tagen nach einem Schlaganfall nicht zugelassen ist. |