„Sie haben Krebs. Prostatakrebs.“ Die schockierende Gewissheit eröffnen Urologen täglich hunderten von Männern in Deutschland. Im Mittel sind sie zum Zeitpunkt der Diagnose 69 Jahre alt. Mit 58.000 Neuerkrankungen jährlich und 25,4% aller diagnostizierten Krebserkrankungen ist das Prostatakarzinom (Prostata-Ca) mittlerweile die häufigste Krebserkrankung des Mannes und die dritthäufigste krebsbedingte Todesursache. Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter stark zu. Die höchste Rate an Neuerkrankungen haben Männer zwischen dem 65. und dem 79. Lebensjahr. Da sich bis zum Jahr 2050 der Anteil der über 60-Jährigen an der Bevölkerung auf ca. 37% verdoppeln soll, ist auch eine Verdoppelung der Prostatakrebserkrankungen zu erwarten.

Was das Schlimmste an der Diagnose ist, sehen die betroffenen Männer – und auch ihre Ärzte – durchaus unterschiedlich. Die meisten Männer wissen, dass Prostatakrebs kein Todesurteil darstellt. Man kann ihn behandeln. Aber sie ­assoziieren sofort die Kollateralschäden der Therapie: Inkontinenz und Impotenz. Damit steht plötzlich alles infrage: das Selbstbild als Mann, die Liebes- und Beziehungsfähigkeit, die Partnerschaft, fast das ganze bisherige Leben. Dabei besteht eine Diskrepanz in der Einschätzung der Lage zwischen Patienten nach radikaler Prostatektomie und ihren behandelnden Urologen. Die Patienten sehen meist deutlich mehr Aufklärungs- und Therapiebedarf, vor allem, was die Therapie der erektilen Dysfunktion angeht [1].

Die radikale Prostatovesikulektomie (RPX) stellt als Standardverfahren beim lokal begrenzten Prostatakarzinom den größten Anteil der invasiven Therapieformen. Durch Schädigung von Nerven und Gefäßen im Operationsgebiet besteht nach einer PRX bei einem Großteil der Patienten eine erek­tile Dysfunktion (ED).

Eine chronische erektile Dysfunktion (Synonym: Impotentia coeundi) besteht laut WHO in einer Erektionsschwäche, die einen befriedigenden Geschlechtsverkehr in über 70 Prozent der koitalen Versuche während mindestens sechs Monaten verhindert. Ein anerkannter Fragebogen zur Stärke der Erektionsstörung ist der International Index of Erectile Function (IIEF-EF) [3].

Ektomie oder Bestrahlung?

Die radikale Prostatektomie (oder Prostatovesikulektomie, RPX) ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen. Wenn der Tumor die Prostatakapsel noch nicht durchbrochen hat, kann eine radikale Operation eine vollständige Heilung bewirken. Dazu muss die Prostata mitsamt ihrer Kapsel, dem durch die Prostata verlaufenden Teil der Harnröhre, den beiden Samenbläschen und einem Teil des Harnblasenhalses entfernt werden („Exstirpation der Prostata mit tumorfreiem Resektionsrand“; Abb. 1). Wenn der Pathologe in benachbarten Lymphknoten während der Operation im „Schnellschnitt“ Tumorzellen entdeckt, werden diese mit entfernt (Lymphadenektomie). Der Eingriff erfolgt

• als Unterbauchschnitt zwischen Schambein und Bauchnabel (retropubische RPX), oder
• als minimal-invasive laparoskopische RPX (Bauchspiegelung) oder
• als minimal-invasive Roboter-assistierte RPX mit dem da‑Vinci-System oder
• per Dammschnitt (perineale RPX).

Bei der RPX wird der Chirurg in der Regel die sogenannte nervschonende Operation anstreben. Dabei versucht er, einseitig oder beidseitig die für die Erektion zuständigen Nerven und Gefäße zu erhalten. Diese verlaufen rechts und links der Prostatakapsel in je einem Gefäß-Nerven-Bündel. Nahezu zwingend werden Nerven unter der Operation gedehnt und gequetscht; Zug und Druck hinterlassen eine passagere oder definitive Nervenfunktionsstörung (Neuropraxie). Dies bedingt auch eine Apoptose von Zellen der glatten Muskulatur im Schwellkörpergewebe, mit der Folge von Störungen des venookklusiven Mechanismus. In der Summe erklären die operationsbedingten Läsionen den Verlust, die Störung oder die verzögerte Rückkehr der Erektionsfähigkeit.

Lehnt der Patient mit Prostatakrebs eine Operation ab oder kommt sie aus anderen Gründen nicht infrage (z. B. wegen schlechten körperlichen Allgemeinzustands), ist die Bestrahlung eine gleichwertige Alternative zur PRX.

Perkutane Strahlentherapie: Die Bestrahlung von außen wird normalerweise fünfmal wöchentlich über einen Zeitraum von acht Wochen angewendet. Außerdem erfolgt eine Bestrahlung zusätzlich zu einer Operation, wenn sich der Tumor über die Prostatakapsel hinweg ausgebreitet hat.

Brachytherapie (z. B. Seed-Implantation): Zur Bestrahlung von innen werden einmalig reiskorngroße, radioaktive Körner in die Prostata gespritzt (Dauer: etwa 1 Stunde). Sie geben ein Jahr lang kontinuierlich γ-Strahlung von wenigen Millimetern Tiefe an das umliegende Gewebe ab.

Während die erektile Dysfunktion nach der RPX eine sofortige Folge des Eingriffs ist, tritt sie nach der Brachytherapie verzögert auf: nach 6 bis 12 Monaten bei 35 bis 50% der Männer [4, 5].

Welche Faktoren nehmen Einfluss auf die postoperative Erektionsfähigkeit?

Angaben zur Inzidenz der postoperativen ED schwanken breit, zwischen 14 und 90 Prozent, je nachdem, welche der zahlreichen Einflussgrößen im Vordergrund der Auswertung stehen:

• Die Art der Operation und die erzielte Schonung/Schädigung von Gefäßen und Nerven (s. o.): Bei beidseitigem Erhalt der Gefäßnervenbündel ist im Mittel in 50% der Fälle mit einer postoperativen Erektionsstörung zu rechnen, schrieben Urologen der Universitätsklinik Kiel im Jahr 2005 [6]. Erst im Verlauf der ersten zwei Jahre nach dem Eingriff – in der Rehabilitationsphase – könne mit einer signifikanten Erholung der Erektionsfähigkeit gerechnet werden.
• Der Untersuchungszeitpunkt: „Ohne Hilfsmittel postoperativ (nach RPX) GV-fähig“ seien 9,1% ihrer Patienten gewesen, so das Ergebnis einer Umfrage bei 1000 niedergelassenen Urologen. Nur 4,7% der 800 befragten Betroffenen sahen das genauso (nach [1]).
• Patientenalter und präoperativer Erektionsstatus: In der Altersgruppe mit den meisten Neuerkrankungen (65 – 79 Jahre) leidet schon präoperativ fast jeder Zweite an Erektionsstörungen [7].
• Frühe supportive Maßnahmen: „Bei beidseitigem Erhalt der kavernösen Nervenbündel konnten 56% der präoperativ potenten Männer ohne Hilfsmittel Geschlechtsverkehr durchführen. Addiert man die Männer, die positiv auf Phosphodiesterase-5-Inhibitoren ansprechen, werden in bis zu 90% Erfolge erzielt“, sagt die aktuelle S3-Leitlinie zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms unter Bezug auf Studien aus dem Jahr 2002 [8]. Ein weniger günstiges Bild zeichnet eine neuere Studie in weltweit 87 Zentren: Trotz beidseitig nervschonendem Vorgehen erreichten nach neun Monaten nur 25% der Patienten eine gute Erektionsfähigkeit (IIEF-EF > 22 Punkte). Bei denjenigen, die einen PDE-5-Hemmer erhalten hatten, lagen die Erfolgsraten bei 32 bis 48% [9].

Welche Maßnahmen bessern die postoperative ED?

Die Gegebenheiten des Patienten (Alter, präoperative Potenz) und die Kunst der Chirurgen (Grad des Nervenerhalts) bestimmen nicht allein das Langzeitergebnis der Operation. Folgende Probleme können auftreten:

• Postoperativ können sich ischämische Defizite im neurovaskulären Bündel noch verschärfen.
• Bei fehlender Oxygenierung des Corpus cavernosum, des paarigen Schwellkörpers des Penis, wird das Wachstum der glatten Muskelzellen gehemmt und die Bildung von Kollagen und Bindegewebe induziert. Es kommt zur Atrophie und Fibrose in den glatten Muskeln und im Endothel der Schwellkörper.

Weitgehend einig sind sich Experten, dass diesen Prozessen so früh wie möglich nach der Operation entgegengewirkt werden sollte. Jedoch werden die optimale Methode, die Dosis und die Dauer der Prophylaxe und Einnahmeschemata und -regeln von Medikamenten – z. B. PDE-5-Hemmstoffe regelmäßig vs. bedarfsweise – teils kontrovers diskutiert.

Gemäß Leitlinie sollte als supportive Maßnahme zur Be­hebung der erektilen Dysfunktion zunächst ein PDE-5-Inhibitor eingesetzt werden („Use it or lose it“). Bei Ineffektivität dieser Therapie sollten

• intrakavernöse Injektionen (SKAT) oder
• intraurethrale Prostaglandine (MUSE) oder
• Vakuumerektionshilfesysteme

unter Berücksichtigung der Patientenpräferenz erwogen werden. Diese supportiven Maßnahmen nach lokaler Therapie bei Krebspatienten sollten am besten sehr früh während einer stationären Anschlussheilbehandlung (AHB) zum ­Zuge kommen. Die AHB verfolgt als primäre Ziele die Behebung postoperativer Funktionsstörungen wie Harninkontinenz und erektiler Dysfunktion. Laut Leitlinie kann die uroonkologische Rehabilitation unter Einschluss medikamentöser, psychoonkologischer und physiotherapeutischer Methoden sämtliche Inkontinenzparameter und die Beeinträchtigung durch die erektile Dysfunktion signifikant bessern, wie auch die körperliche Leistungsfähigkeit und die psychosoziale Lebensqualität. Eine neuere Studie bestätigt: Bei Teilnahme an einer evidenzbasierten fachspezifischen Rehabilitation konnten 48% der präoperativ potenten, nerverhaltend operierten Prostatakrebs-Patienten bereits in der AHB – also in der Frührehabilitation – „deutliche Tumeszenzen bis hin zu kohabitationsfähigen Erektionen“ erzielen [10].

Der komplizierte „Wirkmechanismus“ der Erektion (s. Kasten) erklärt, warum PDE-5-Inhibitoren nur bei sexueller Stimulation wirken. Das in den glatten Muskelzellen angehäufte cGMP wird physiologisch durch die Phosphodiesterase Typ 5 (PDE 5) abgebaut. Spezifische orale Hemmstoffe dieses ­Enzyms ermöglichen bzw. erhalten die zur Erektion erforderliche Schwellenwert-Konzentration von cGMP. Sildenafil (Viagra^® und Generika), Tadalafil (Cialis^®, Generika in Kürze), Vardenafil (Levitra^®, in Österreich und Schweiz: Vivanza^®) und Avanafil (Spedra^®) wirken pharmakodynamisch gleich. Unterschiede bestehen vor allem in der Pharmakokinetik und im Einfluss von Mahlzeiten auf die Resorption (s. Tab. 1). Für Tadalafil wird mit bis zu 36 Stunden die längste Wirkdauer angegeben, bei Mahlzeiten-unabhängiger Einnahme. Häufige Nebenwirkungen der PDE-5-Hemmer sind Kopfschmerzen, Gesichtsröte, Dyspepsie und verstopfte Nase. Kontraindiziert sind sie bei schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bei Einnahme von Nitraten.

Zur penilen Rehabilitation nach einer Prostata-Ca-Therapie sind PDE-5-Hemmer die Mittel der ersten Wahl. Zur Förderung nächtlicher Erektionen wurde lange die allabendliche Gabe eines PDE-5-Hemmers empfohlen, z. B. abendlich 5 mg Tadalafil, um die Plasmaspiegel hoch zu halten; laut aktueller Leitlinie ist auch die bedarfsweise Einnahme möglich. Gestützt wird dies durch die multizentrische, doppelblinde Vardenafil-Studie von 2008 [9]. Sie verglich die bedarfs­weise Einnahme mit der abendlichen Anwendung und einer Placeboeinnahme bei 628 Männern zwischen 18 und 64 Jahren, die vor einer RPX keinerlei Erektionsstörung angegeben hatten (IIEF-EF > 26 Punkte). Die bedarfsweise Anwendung von Vardenafil war der abendlichen Einnahme zur Erreichung eines IIEF-EF-Score > 22 mindestens gleichwertig, je nach betrachtetem Zeitraum (Nachbeobachtungsphase) sogar überlegen.

Was tun bei Non-Response auf PDE-5-Hemmer?

Die Erfolgsquote von PDE-5-Hemmern wird allgemein mit rund 70% angegeben. Wenn sich nichts regt, lohnt die Überprüfung einiger Anwendungsregeln:

• Nüchtern einnehmen: Zwei Stunden Abstand zur letzten Mahlzeit sind sinnvoll bzw. bei Sildenafil erforderlich.
• Das zeitliche Wirkungsfenster beachten. Die optimale Wirkung korrespondiert mit der maximalen Plasmakonzentration und ist nach einer Stunde (bzw. 2 Std. bei Tadalafil) zu erwarten. Da andererseits die Wirkung mindestens vier Stunden anhält (bei Tadalafil wesentlich länger), besteht kein Grund zur Eile.
• Eine entspannte Atmosphäre schaffen: Eile, Hektik, Stress und Versagensangst dämpfen Lust und Erektionsfähigkeit.
• Dosis steigern (nach Absprache mit dem Arzt).
• Nicht aufgeben: Erst nach mindestens viermaliger Einnahme der Höchstdosis ohne befriedigende Wirkung kann man davon ausgehen, dass das Medikament nicht wirkt.
• Wirkstoff wechseln: Trotz identischem Wirkprinzip besteht eine gewisse Chance, dass beim individuellen Patienten ein anderer PDE-5-Hemmer besser wirkt.
• Kombination mit Arginin: tägliche Einnahme von 5 g bis 12 g L-Arginin versuchsweise für ein bis drei Monate [13].

Auch im Zeitalter von Viagra & Co. hat die seit 1984 bekannte Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT) ihren Stellenwert behalten – nicht nur, weil rund 30% der Betroffenen auf die PDE-5-Hemmstoffe nicht reagieren und andere Betroffene sie wegen Kontraindikationen nicht einnehmen dürfen (Tab. 2, Abb. 2). Die SKAT kann auch Männern helfen, bei denen die Nervenbahnen entlang der Prostata zerstört sind. Es werden vasoaktive Substanzen mit einer ultradünnen ­Nadel seitlich in den Schwellkörper injiziert, woraufhin es meist binnen fünf bis zehn Minuten zu einer Gliedversteifung kommt. Das Blut fließt in beide Schwellkörper. Alpro­stadil, das mit dem natürlichen Prostaglandin E₁ (PGE₁) identisch ist, relaxiert die trabekuläre glatte Muskulatur und dilatiert die kavernösen Ar­terien. Dies führt zum Bluteinstrom in den Penis und zur Abflussbehinderung (veno­okklusiver Mechanismus).

Die Kombination aus Papaverin (15 mg/ml) und Phentol­amin (0,5 mg/ml) in Androskat^® (Vertrieb z. B. in Österreich) wird in einer Dosierung von 0,2 bis 2 ml angewendet (Tab. 2). Papaverin wirkt lokal als nicht selektiver Phosphodiesterase-Hemmstoff. Phentolamin, ein nicht spezifischer α-Adreno­zeptorblocker, entfaltet Effekte an lokalen Rezeptoren [11].

Bei der SKAT handelt es sich um eine äußerst effektive und nebenwirkungsarme Therapiemethode der erektilen Dysfunktion mit Erfolgsquoten von 70 bis 90% und Zufriedenheitsraten ähnlich wie bei den PDE-5-Hemmstoffen. Voraussetzung ist ein kooperationsfähiger Patient, der die Technik erlernt. Die Dauer und Stärke der Erektion sind dosis- und medikamentenabhängig. Es sollte eine Dosis gefunden werden, bei der die Erektion eine bis höchstens zwei Stunden anhält. Alles darüber kann von Übel sein (Gefahr von Priapismus). Mögliche Nebenwirkungen bestehen neben der schmerzhaften Gliedversteifung in Knotenbildung an der Einstichstelle und (reversiblen) Hämatomen. Die SKAT sollte höchstens dreimal pro Woche angewendet werden, am selben Tag nur einmal.

Bei richtiger Technik ist die Injektion nahezu schmerzfrei. Wer dennoch die Nadel scheut, kann Alprostadil auch intra­urethral anwenden (medikamentöses urethrales System zur Erektion, MUSE). Dabei werden Mikropellets mittels ­sterilem Applikator in die Harnröhre eingeführt. Die Ansprechrate ist mit rund 40% deutlich niedriger als bei der SKAT [12].

Nach nervschonender Prostata-Operation kann die Gabe eines PDE-5-Hemmers die SKAT-Effekte verstärken. In manchen Fällen bewähren sich laut Prof. Hartmut Porst, Hamburg, bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie die Kombinationsspritze aus verschiedenen vasoaktiven Sub­stanzen [13]. Manche Apotheken stellen SKAT-Mixturen aus zwei (Papaverin und Phentolamin) oder drei Wirkstoffen (Papaverin, Phentolamin und Alprostadil) her, die als „bimix“ und „trimix“ bezeichnet werden.

Das Vakuum füllen

Neben einem Beckenbodentraining können Vakuum-Penispumpen ergänzend zu allen Therapieformen der ED eingesetzt werden. Bei der Vakuumtherapie wird ein Zylinder über den Penis gestülpt und mit einer hand- oder batterie­betriebenen Pumpe so weit evakuiert, dass das Blut in die Schwellkörper strömt. Man hält den Unterdruck ein bis zwei Minuten aufrecht, belüftet den Zylinder, lässt die Erektion abklingen und beginnt von Neuem. Ein Stauring muss nicht zur penilen Rehabilitation benutzt werden.

Sind nach radikaler Prostataektomie alle konservativen Möglichkeiten zur Besserung einer ED ausgeschöpft, so bleibt als letzte Option eine zweite Radikaloperation: die Implantation von Schwellkörperprothesen. Bei der einfacheren Variante werden biegsame Stäbe eingesetzt, die zu einem dauerversteiften (semirigiden) Zustand des Penis führen. Weitaus häufiger werden mehrteilige hydraulische Implantate verwendet (Abb. 3). Neben zwei aufblasbaren Zylindern, welche die Schwellkörper ersetzen, werden eine Pumpe in den Hoden­sack und ein Flüssigkeitsreservoir in den Bauchraum eingesetzt. Per Hand kann die Flüssigkeit in die Zylinder gepumpt und damit eine Erektion erzeugt werden, die durch ein an der Pumpe befindliches Ventil wieder „abgelassen“ wird. Hauptvorteil ist die bedarfsgesteuerte, sichere Wirkung, die bei vielen Prothesenträgern zu einer hohen Zufriedenheit führen soll.

Nachteile der Penisprothese sind

• der technisch aufwendig und massive Eingriff,
• der irreversible Verlust der „natürlichen“ Erektion,
• die begrenzte Haltbarkeit der Apparatur (Neuimplantation nach 5 – 10 Jahren),
• die hohen Kosten für Reparaturen und Austausch (bis in den fünfstelligen Bereich); nur in bestimmten Fällen ist eine Kostenerstattung möglich.

Unterm Strich entscheiden sich in Deutschland jährlich nur rund 600 Männer bzw. Paare für die Penisprothese, wohingegen sie z. B. in den USA ein Vielfaches mehr Anhänger hat.

Die Kosten trägt der Patient

Zwar handelt es sich bei der ED nach Prostatakrebstherapie medizinisch klar um eine Krankheitsfolge. Aber das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) hat ab dem 1. Januar 2004 Arzneimittel zur „Erhöhung der Lebensqualität“ von der Verordnung zulasten der GKV ausgeschlossen, was neben Haarwuchsmitteln und Appetitzüglern auch Mittel zur Behandlung der ED betrifft. PDE-5-Hemmer, Mittel für die SKAT sowie Yohimbin sind daher keine Kassenleistung. Im GKV-Hilfsmittelverzeichnis gelistete Vakuum-Erektionshilfen und Erektionsringe werden hingegen von gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Bei den privaten Krankenkassen lohnt ein Blick in den Versicherungsvertrag. |