Die Vergütungssystematik der Apotheken

Die Vergütung der Apotheken untergliedert sich zunächst in zwei Teilbereiche: die Vergütung für rezeptpflichtige Fertigarzneimittel gegenüber GKV und PKV und die Vergütung für sonstige Arzneimittel, die sinnvollerweise nochmals in rezeptpflichtige Nicht-Fertigarzneimittel sowie apothekenpflichtige und freiverkäufliche OTC-Präparate, die nicht der Arzneimittelpreisverordnung unterliegen, unterschieden werden sollten.

Honorierung der Abgabe von Rx-FAM

In diesem Beitrag soll vor allem die Honorierung der Abgabe verschreibungspflichtiger Fertigarzneimittel (Rx-FAM) erörtert werden, da sie den entscheidenden Anteil am Umsatz einer Apotheke haben. Auch wenn OTC-Arzneimittel und das sogenannte Randsortiment heute rund 40% des Absatzes einer Apotheke ausmachen, beträgt ihr Umsatzanteil lediglich 12%. Darüber hinaus liegt die Preisgestaltung für diesen Teil des Sortiments in der unternehmerischen Verantwortung des Apothekers.

Dem Themenbereich der Honorierung der gegenüber der GKV und der PKV abzurechnenden Rezepte war eine Diskussionsrunde auf der diesjährigen Interpharm gewidmet (siehe DAZ 2013, Nr. 12, S. 26), bei der alle Diskutanten – neben den Verfassern dieses Beitrages auch der DAV-Vorsitzende Fritz Becker – einmütig eine generelle Veränderung der (Systematik der) geltenden Arzneimittelpreisverordnung ablehnten. Das auf einer packungsbezogenen Komponente beruhende Abrechnungsmodell ist gut und richtig, muss aber kleineren Korrekturen unterzogen werden. Seit 2004 wird auf das abgegebene Fertigarzneimittel pro Packung ein Aufschlag von 3% auf den Apothekeneinkaufspreis sowie ein Festzuschlag von 8,10 Euro gewährt. Die erste Anpassung dieses Festzuschlages fand nun zum 1. Januar 2013 statt; er wurde auf 8,35 Euro nach oben korrigiert.

Fünf Fragen

Daraus ergeben sich fünf Fragen, die Ansatzpunkte für eine evolutionäre Anpassung der packungsbezogenen Honorierung zulassen:

1. Ist der Festzuschlag von ursprünglich 8,10 Euro bzw. nun 8,35 Euro plus 3% Aufschlag auf den Apothekeneinkaufspreis eine angemessene Honorierung für die Abgabe einer Packung?

2. Welche Leistungen durch die Apotheke sind in diesem Betrag enthalten und welche nicht?

3. Welche Anpassungsrhythmen sind vor dem Hintergrund neuer, veränderter Aufgaben und inflationärer Entwicklungen für die Abgabe von Arzneimitteln zu wählen?

4. Welcher Ordnungsrahmen muss gewählt werden, um eine Verhandlung für alle beteiligten Parteien möglichst sachdienlich zu gestalten?

5. Können alle Verhandlungen gebündelt werden, oder ist es weiterhin notwendig, den Abschlag an anderer Stelle zu regeln als den Zuschlag?

Angemessene Honorierung (Punkt 1)

Die im Jahr 2003 erfolgte Berechnung der 8,10 Euro ist ausgesprochen filigran und entzieht sich dem Laien, zumal es sich um eine Mischkalkulation handelt, die alle unterschiedlichen verschreibungspflichtigen Fertigarzneimittel abdeckt. Ungeachtet der spezifischen Anforderungen von bestimmten Präparaten wie Kühlung, gesicherte Lagerung usw. werden alle Arzneimittel identisch vergütet. Nachfolgend werden im Detail nochmals die damaligen Überlegungen abgebildet, die zur Konstruktion des Kombimodells geführt hatten.

Bei der Umstellung der "alten", degressiv ausgestalteten AMPreisV (bis 2003) auf das Kombimodell (ab 2004) konnten die Verantwortlichen auf die zum damaligen Zeitpunkt letztverfügbaren Daten aus dem Jahre 2002 zurückgreifen. Die Umstellung der AMPreisV sollte bewirken, dass die Apotheke bei der Abgabe von verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln (Rx-FAM) zulasten der GKV im Durchschnitt zu 90% für ihre heilberufliche Beratungsleistung honoriert wird und nur rund 10% für ihre kaufmännische Tätigkeit (Einkauf, Lagerung usw.) erhält. Durch einfachen Dreisatz (10% des Rohertrages bei Rx-FAM zulasten der GKV sollen durch den 3%igen "kaufmännischen Aufschlag" erzielt werden) lässt sich leicht ermitteln, dass den Apotheken bei der Einführung des Kombimodells für das Jahr 2004 bei Rx-FAM zulasten der GKV ein Nettoaufschlag von rund 30% zugestanden werden sollte. Bei Rx-FAM außerhalb der GKV wurde mit der Umstellung ein Verhältnis "Honorar zu kaufmännischer Komponente" von 92 zu 8 angestrebt. Der Nettoaufschlag hätte demnach rund 37% betragen.

Durch die Umstellung der AMPreisV auf das Kombimodell musste natürlich auch der GKV-Abschlag (von ehemals 5%) auf einen festen Euro-Wert umgestellt werden; im Jahr 2004 betrug er 2,00 Euro je Rx-FAM. Bezogen auf den durchschnittlichen Bruttowert je Rx-FAM ergab dies (auf der Basis der Werte von 2002) einen Abschlag von ziemlich genau 5%. Das lässt sich leicht prüfen, indem man den durchschnittlichen Aufschlagfaktor von 1,37 um 5% (also um 1,37 × 0,05 = 0,0685) reduziert. Das Ergebnis lautet (gerundet) 1,30 und entspricht damit genau dem Nettoaufschlag für das durchschnittliche zulasten der GKV abgegebene Rx-FAM (auf der Basis der Werte von 2002).

Was der Gesetzgeber den öffentlichen Apotheken an Wertschöpfung (Rohertrag) für Beratung und Abgabe von Rx-FAM im Jahre 2004 zugestehen wollte (und will), ist in § 78 Abs. 1 AMG niedergelegt:

"(1) Das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie wird ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium [für Gesundheit] … durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates

1. Preisspannen für Arzneimittel, die im Großhandel, in Apotheken oder von Tierärzten im Wiederverkauf abgegeben werden,

2. Preise für Arzneimittel, die in Apotheken oder von Tierärzten hergestellt und abgegeben werden, sowie für Abgabegefäße,

3. Preise für besondere Leistungen der Apotheken bei der Abgabe von Arzneimitteln

festzusetzen. Abweichend von Satz 1 wird das Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium [für Gesundheit] durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, den Festzuschlag entsprechend der Kostenentwicklung der Apotheken bei wirtschaftlicher Betriebsführung anzupassen."

Inwieweit die Verantwortlichen bei der Neugestaltung der AMPreisV für Rx-FAM den Grundsatz der wirtschaftlichen Betriebsführung bei Apotheken berücksichtigt hatten, konnte mittels Vergleich der simulierten Umsatz- und Rohertragsberechnung für das Jahr 2002 mit den Betriebsvergleichsergebnissen für Apotheken des Instituts für Handelsforschung an der Universität zu Köln (für das Berichtsjahr 2002) gezeigt werden. Die öffentlichen Apotheken sollten mittels Kombimodell in die Lage versetzt werden, aus den Umsätzen mit Rx-FAM zulasten der GKV ihre Betriebskosten zu decken. Zur Erwirtschaftung der kalkulatorischen Kosten (Unternehmerlohn, Zinsen für Eigenkapital, Mietwert), also zur Existenzsicherung, sollten offensichtlich die Erträge aus den Umsätzen mit den PKV-Patienten und der Selbstmedikation (sowie die Vorteile beim Wareneinkauf, die wenig später durch eine Verschärfung von § 7 HWG wesentlich beschnitten wurden) herangezogen werden.

Dass die Umstellung, nicht zuletzt aufgrund des GMG-bedingt zurückhaltenden Verordnungsgebarens der Vertragsärzte und der Preisgestaltung der Hersteller, schon im ersten Jahr der Einführung tiefe Spuren bei den öffentlichen Apotheken hinterlassen hat, wurde vielfach beklagt.

Die Umstellung der Preissystematik hatte zudem einen weiteren, besonders bitteren Beigeschmack: Seit Anfang 2004 fallen nur noch Rx-FAM unter die neue AMPreisV; die anderen Arzneimittel sind seither dem Preiswettbewerb ausgesetzt.

Folglich ließe nur eine neue Berechnung sicherstellen, dass alle Leistungen, die die Apotheken erbringen, über diesen packungsbezogenen Betrag abgegolten werden. Auf der anderen Seite müsste man im Jahr 2013 den Wert von damals ceteris paribus setzen, und wenn man zudem annehmen würde, dass der Wert im Jahr 2003 korrekt berechnet wurde, müssten zwei Komponenten hinzugerechnet werden:

• die allgemeine Preissteigerung, die auch in den meisten anderen Wirtschaftsbereichen zu Preisanpassungen geführt hat,
• die durch die Gesetzgebung und die Marktakteure veränderten Rahmenbedingungen (z. B. § 7 HWG, Änderung der AMPreisV für den Großhandel, Pflicht zur beratungsintensiven Abgabe von rabattbegünstigten Arzneimitteln, Begünstigung des ausländischen Arzneimittelversandhandels).

Streng genommen sind alle Kostendämpfungsgesetze seit 2004 hinsichtlich des Mehr- oder Minderaufwandes in den Apotheken zu bewerten und in die Berechnung des Festzuschlags einzupreisen. Auf der anderen Seite sind die Werte für jene Leistungen herauszurechnen, die nicht oder nur noch eingeschränkt vollzogen werden, wo also ein Minderaufwand gegenüber 2003 besteht.

Zudem muss an dieser Stelle nochmals klargestellt werden, dass die Berechnung der Leistungen auch eine Risikokomponente enthalten muss. Durch sprachliche Vermengungen wird suggeriert, dass es sich bei den 8,35 Euro um einen Festzuschlag im Sinne eines Fixums handelt und nur die 3% Aufschlag auf den Apothekeneinkaufspreis eine variable Größe darstellen. Tatsächlich sind beide Komponenten variable Vergütungsbestandteile, weil sie immer nur dann zum Tragen kommen, wenn die Apotheke ein Rx-FAM abgibt. Wenn dies nicht der Fall ist, gibt es auch keine Vergütung. Anders als die Festgehälter der in der Apotheke angestellten Mitarbeiter ist der Apothekenleiter also darauf angewiesen, dass seine Kunden Rezepte einlösen.

Dies ist deshalb erwähnenswert, weil die Möglichkeit, durch Marketing-Maßnahmen Rezepte zu generieren, so gut wie ausgeschlossen ist. Sollten – aus welchen Gründen auch immer – deutlich weniger Rezepte durch Ärzte ausgestellt werden, kommt es bei einer gleichmäßigen Verteilung der Rezepte auf die Apotheken zu einer spürbaren Ertragseinbuße jeder Apotheke.

Bei einer Veränderung der Zahl der abgegebenen Rx-FAM-Packungen soll immerhin eine Anpassung der Berechnungsgrundlagen der Apothekenerträge erfolgen, hat sich doch die Vergütung der Apotheke an Art und Umfang der (apothekerlichen) Leistungen auszurichten (s. § 130 Abs. 1 SGB V). Eine solche Korrektur der Berechnungsgrundlagen kann aber immer nur zeitversetzt – mit einer Spanne von etwa zwei Jahren – erfolgen.

In dieser Randnotiz liegt aber auch die Crux der Berechnung des Apothekenhonorars, denn von wie vielen Rezepten soll dabei ausgegangen werden? Die mit Beginn dieses Jahres entfallene Praxisgebühr hat deutlich aufgezeigt, dass sich die Frequenz von Arztbesuchen, die für die Verordnung von Rezepten erforderlich sind, kaum steuern lässt. Von daher kann die Anzahl von verordneten Rezepten faktisch nicht geschätzt werden. Klar ist lediglich, dass man bei der Berechnung des Apothekenhonorars von einem quasi stabilen Rezeptaufkommen ausgeht und dass eine signifikante Änderung erst zwei Jahre später zu einer Anpassung des Honorars führen würde. Aber Gesundheit bzw. Krankheit ist nicht zu budgetieren (obwohl es immer wieder versucht wird).

Große Teile der in Apotheken anfallenden Kosten sind Fixkosten, die nicht nach Belieben variiert werden können: Arbeits- und Mietverträge haben Laufzeiten oder Kündigungsfristen, der Kontrahierungszwang erfordert eine gewisse Warenbevorratung (auch im Widerspruch zu wettbewerblichen Gesichtspunkten), Schulden müssen getilgt, Zinsen bezahlt werden usw.

Zudem sollten Überlegungen Raum greifen, ob ein identischer Betrag für jede Art von Arzneimittel gerechtfertigt ist, oder nicht eine Segmentierung der Arzneimittelpackungen den mit Arzneimitteln verschiedenen Aufwand besser abbilden könnte. Die Großhändler haben bei der Neuregelung ihrer Honorierung schon einmal einen vergleichbaren Vorschlag eingebracht, der aber abgewiesen wurde. Auch sie hatten zu Recht darauf hingewiesen, dass der Aufwand des Handlings von Packung zu Packung extrem unterschiedlich ist und von daher eine Drei- oder Vierteilung des Arzneimittelmarktes je nach Aufwand gerechtfertigt wäre. Auf die Apotheken übertragen hieße dies, dass je nach Packung ein unterschiedliches Fixhonorar anfallen würde.

Festzuhalten bleiben bei Punkt 1 zwei Grundforderungen der Apotheker:

• Zum einen sollte nochmals überprüft werden, ob der Festzuschlag von 8,35 Euro angemessen ist, zumal er auch der Ausgangswert für die kommenden Jahre ist.
• Zum anderen sollte überprüft werden, ob nicht eine Einteilung der über die GKV abgerechneten Fertigarzneimittel in drei oder vier Gruppen mit einem jeweils dafür adäquaten Festzuschlag eine realitätsnähere Vergütung ermöglichen würde.

Im Honorar enthaltene Leistungen (Punkt 2)

Gegenwärtig wird die Diskussion auch dadurch geprägt, dass über zusätzliche Entgelte für in den 8,35 Euro nicht enthaltene Gemeinwohlverpflichtungen nachgedacht wird. Denn Apothekeninhaber sind besondere Gewerbetreibende mit der Verpflichtung, dem Gemeinwohl zu dienen. Zu den grundlegenden Berufspflichten gehört, dass sie ihren Beruf gewissenhaft ausüben und das Vertrauen rechtfertigen, das ihnen entgegengebracht wird.

Einen allgemein anerkannten Leistungskatalog, der von den betroffenen Seiten geprüft wurde und aus dem hervorgeht, welche Leistungen mit dem Festzuschlag von 8,35 Euro vergolten sind und welche nicht, gibt es aber bedauerlicherweise nicht. Alleine aus der neuen Not- und Nachtdienstregelung kann man bereits ersehen, dass die Erhöhung um 25 Cent nicht isoliert betrachtet werden darf. Denn der Nacht- und Notdienst wurde bislang über die 8,10 Euro abgegolten und wird nun separat abgerechnet. Hier wären der DAV, die Bundesapothekerkammer und die ABDA gut beraten, gemeinsam einen eindeutigen Leistungskatalog vorzulegen, der dann mit der Politik und den Krankenkassen zu diskutieren ist. Aus dieser Regelung heraus lassen sich bessere Möglichkeiten für eine gerechte Honorierung ableiten als aus dem reinen Berechnen von Werten. Auch unter Gesichtspunkten der öffentlichen Wahrnehmung ist dies für eine Verhandlung besser, denn dann wird über Leistungen und nicht über die reine Vergütung diskutiert.

Aus diesem Punkt resultiert demnach die Forderung, einen eindeutigen Leistungskatalog zu erstellen, der die in dem Kombimodell subsumierten Leistungen klar und transparent definiert. Streng genommen bedarf es bei den Apothekerinnen und Apothekern einer wohldefinierten Gebührenordnung für eindeutig abgegrenzte Leistungen. Solche Leistungskataloge existieren bereits, müssten aktualisiert und auf diese neue Funktion hin auf Vollständigkeit überprüft werden. Zudem bedarf es der Ableitung einer adäquaten Gebühr je Leistung. Wichtig ist auch, dass bei derlei Leistungskatalogen eine systemimmanente Anpassungsdynamik mit eingebaut wird, damit nicht auch noch an dieser Stelle ein Verhandlungsgerangel auf Dauer installiert wird.

Anpassungsrhythmen (Punkt 3)

Einer der größten Fehler der in 2012 angestoßenen Verhandlungsrunde war, dass sie viele Jahre zu spät kam. Im GMG 2004 steht, dass der Festzuschlag (von damals 8,10 Euro) periodisch auf seine Bestandsfähigkeit hin überprüft werden soll. Zwar wurde damals kein Vorschlag unterbreitet, wie der Anpassungsrhythmus der Apothekenhonorierung vorzunehmen ist, aber ein zu langer Rhythmus verbietet sich, weil dadurch zu schnell wieder zu viele Parameter berücksichtigt werden müssten, die rasch zur Intransparenz und zur mangelnden Nachvollziehbarkeit führen.

Eine Verhandlungsrunde pro Jahr brächte die Apotheken in ein falsches Bild. Rein emotional ärgert man sich als Normalbürger über die mittlerweile allgegenwärtig anmutenden Lohnverhandlungsrunden der Deutschen Bahn oder im Luftverkehr (ob Piloten, Flugbegleiter, Fluglotsen oder anderes Bodenpersonal, man hat den Eindruck es würde ständig verhandelt und der eigene Flug könnte aufgrund von Streiks gefährdet sein).

Von daher nimmt sich ein zweijähriger Verhandlungsturnus als guter Kompromiss aus. Vor dem Hintergrund einer vierjährigen Legislaturperiode wäre jede Bundesregierung (sofern es nicht zu verfrühten Veränderungen kommt) zweimal mit der Apothekenhonorierung befasst. Gegenwärtig hat man zudem die günstige Situation, dass die nächsten Verhandlungsrunden im Jahr 1 bzw. 3 nach der Bundestagswahl wären und die Politik keinen Anlass hätte, eher öffentlichkeitswirksam als sachbezogen zu verhandeln.

Ordnungsrahmen für Verhandlungen (Punkt 4)

Dieses Jahr sollte darüber hinaus genutzt werden, um einen Ordnungsrahmen für die Verhandlungsrunden zu begründen. Gegenwärtig ist die Frage, wer die Verhandlung einläutet, wer streng genommen mit wem verhandelt usw., nicht eindeutig geklärt. Zwar mag man dem GMG bzw. § 78 AMG einen wie auch immer gearteten Verhandlungsrahmen entnehmen, es wäre aber angeraten, diesen zu konkretisieren und eindeutig zu konstituieren. Nur so kann für die Zukunft sichergestellt werden, dass Verhandlungen geführt und abgeschlossen werden. Selbst für den Fall, dass es nichts zu verhandeln gibt, weil beide Seiten mit der dann aktuellen Regelung zufrieden sind, sollte dies dokumentiert und niedergeschrieben werden, damit keine Seite zu einem späteren Zeitpunkt darauf zu beziehende Ansprüche geltend machen kann.

2013 ist deshalb ein gut gewählter Zeitpunkt, da im Herbst die Bundestagswahl ansteht und von daher gerne Klarheiten manifestiert werden, die vor allem gegenwärtig keine Kosten verursachen. Eine Einigung über den Ordnungsrahmen könnte vor der Sommerpause verabschiedet und dann ab 2014 exekutiert werden. In 2014 steht streng genommen die nächste Verhandlungsrunde an.

Zudem wäre es sicher vorteilhaft, die Verhandlungen in das Frühjahr oder den Frühsommer zu legen, um ggf. einen längeren Willensbildungsprozess dann auch noch abarbeiten zu können.

Bündelung aller Verhandlungen (Punkt 5)

Gegenwärtig kommt es zu einem Gefälle, was die Verhandlungen um den GKV-Abschlag und die Verhandlungen um den Apotheken-Zuschlag anbetrifft. Während der GKV-Abschlag relativ eng geregelt ist, fehlt es beim Apotheken-Zuschlag an entsprechenden Konkretisierungen. Zudem werden beide Verhandlungen voneinander unabhängig geführt, was zu der unglücklichen Situation führen kann, dass Verhandlungserfolge in der einen Runde in der nächsten Runde, die den anderen Verhandlungsgegenstand thematisiert, wieder "aufgebraucht" werden.

Die historische Logik der Trennung ist weitgehend überholt, zumal sich zwischenzeitlich die Rahmenbedingungen für die Honorierung der apothekerlichen Leistung derart verschlechtert haben, dass nicht einseitig an Rahmenbedingungen festgehalten werden sollte. Es muss auch für die Politik einleuchtend sein, dass es nicht angeht, den einen Teil der Honorierung selbst zu verhandeln, sich aber beim anderen Teil mit dem Hinweis auf die Selbstverwaltungskräfte nachrangiger Gebietskörperschaften oder mit der Abrechnung beauftragter Trägerbetriebe zufrieden zu geben und sich so den Verhandlungen zu entziehen. Es wäre ein in mehrfacher Hinsicht gutes Zeichen an die Apotheken, wenn sich an der Verhandlungssituation insgesamt etwas verbessern ließe.

Fazit

Die Apotheken haben sich über Jahre in eine ungünstige Lage hineinmanövriert oder hineinmanövrieren lassen. Es ist immer schwerer, einen bestehenden Zustand zurückzudrehen als neue Vorschläge anzustoßen. Gerade deshalb ist es geboten, die Honorierungsfrage der Apotheke wieder dauerhaft stabil zu gestalten. Eine nahezu achtjährige Wartezeit für eine Anpassung ist nicht hinnehmbar, selbst wenn sie teilweise selbst verursacht ist.

Der derzeit um sich greifende Unmut wirkt wie ein Werfen von Nebelkerzen, wobei gilt: je nebulöser der Anspruch, desto nebulöser die Antwort. Hier muss zuallererst Abhilfe, d. h. Klarheit geschaffen werden. Erst danach sollte man in Verhandlungen ziehen, um die Basisleistungen besser honoriert zu bekommen oder um die zusätzlich zu erbringenden Dienstleistungen separat entgolten zu bekommen.

Die Reihenfolge dieser beiden Schritte will bedacht sein.

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