Fortbildung: Rund um den Rheumapatienten

Eisenbahnromantik im Preßnitztal

Bevor die hehre Wissenschaft alle Aufmerksamkeit forderte, sorgte ein interessantes Rahmenprogramm für den nötigen Abstand zum Apothekenalltag. In Jöhstadt (nur wenige Minuten von Annaberg-Buchholz entfernt) wartete bei Kaiserwetter ein "Cabrio"-Salonwagen der Museumsbahn Jöhstadt-Steinbach auf die Tagungsteilnehmer. Vor Abfahrt ins romantische Preßnitztal hatten die Eisenbahnfreunde Gelegenheit, den historischen Lokschuppen mit mehreren rekonstruierten Dampflokomotiven der Baureihe IV K (Maschinenfabrik Richard Harann, Chemnitz) aus den Jahren 1899 bis 1913 zu besichtigen.

Diagnostik von Gelenkerkrankungen

Am Nachmittag begrüßte der Vorsitzende des Fortbildungsausschusses, Dr. Klaus Gerlach, ca. 80 Apothekerinnen und Apotheker zum offiziellen Kongressbeginn. Prof. Dr. Christoph Baerwald von der Medizinischen Klinik und Poliklinik des Zentrums für Innere Medizin der Universität Leipzig stellte einleitend Pathogenese und Epidemiologie der Osteoarthrose und Rheumatoidarthritis vor. Die maßgeblichen Krankheitsbilder lassen sich Systematisieren in:

• degenerative Gelenkerkrankungen (Osteoarthrosen),
• entzündliche Gelenkerkrankungen (rheumatoide Arthritis, Synonym: chronische Polyarthritis),
• Kollagenosen und Vaskulitiden.

Arthrosen

Ursache einer Arthrose ist eine zu große Belastung des Gelenkknorpels, die bei ständiger Beanspruchung zur Knorpelerosion führt. Die entstandenen Knorpelfragmente aktivieren die Einwanderung von Makrophagen in das betroffene Gelenk, die dort im Synovialraum die schädlichen Zytokine freisetzen. Pathogenetisch kommt es zu einer Knorpelzerstörung durch Schädigung der Chondrozyten durch reaktive Metalloproteinasen und TNF-alfa.

Mittels klinischer Kriterien (Schmerz) und radiologisch erkennbarer Veränderungen lassen sich die Osteoarthrosen diagnostizieren. Erkrankungsbegünstigend wirken

• genetische Disposition,
• Übergewicht,
• Osteoporose (Interaktion zwischen subchondraler Knochenstruktur und Knorpel),
• Traumen oder Frakturen der Gelenke,
• übermäßige Belastung durch Sport oder Arbeit,
• Hypermobilität,
• Rauchen.

Rheumatoide Arthritis

Die rheumatoide Arthritis ist dagegen eine Systemerkrankung mit Autoimmun-Charakter. Erbliche Veranlagung und Umweltfaktoren (Infektionen) werden als mögliche Ursachen diskutiert. Die Manifestation erfolgt meist polyartikulär und symmetrisch, mit Bevorzugung der kleinen peripheren Gelenke (z.B. an Händen und Füßen). Häufig besteht ein allgemeines Krankheitsgefühl. Fehlgesteuerte Lymphozyten und Makrophagen, die für die Ausschüttung von Zytokinen (z.B. diverse Interleukine, TNF-alfa) verantwortlich sind, wandern in den Synovialraum und führen auch hier zu einer entzündlichen Schwellung und schließlich Zerstörung von Gewebe.

Das Krankheitsbild kann nach den Diagnosekriterien der amerikanischen Rheumagesellschaft durch sieben maßgebliche Symptome gekennzeichnet sein:

• Morgensteifigkeit (M 1 Stunde),
• Arthritis (M 3 Gelenkregionen),
• Arthritis des Fingermittel-, Fingerrandgelenks oder der Handgelenke,
• symmetrische Arthritis,
• Rheumaknoten (weiche Schwellung),
• Vorhandensein von Rheumafaktoren (IgM),
• typischer Röntgenbefund (Gelenkerosion).

Eindeutig ausgeprägt ist die Erkrankung, wenn mindestens vier dieser Symptome diagnostiziert wurden.

Basistherapeutika der rheumatoiden Arthritis

Konventionelle Behandlungsmethoden und neue Therapieansätze bei der generalisierten rheumatoiden Arthritis stellte Oberarzt Dr. Wolfram Seidel (Medizinische Klinik und Poliklinik des Zentrums für Innere Medizin der Universität Leipzig, Abt. Rheumatologie) vor. Je nach Verträglichkeit und individuellem Nebenwirkungsspektrum werden die Patienten auf ein oder mehrere Basistherapeutika (Sulfasalazin, Chloroquin, Goldpräparate, D-Penicillamin, Methotrexat, Azathioprin, Cyclophosphamid, Leflunomid, TNF-alfa-Blocker, Ciclosporin A) eingestellt. Mit Leflunomid und den TNF-alfa-Blockern stehen seit einigen Monaten hochpotente, aber in ihrem Nebenwirkungsprofil durchaus noch kritisch zu beobachtende Neuentwicklungen zur Verfügung.

TNF-alfa-Blocker und COX-2-Hemmer

Dr. Harut Morck, Chefredakteur der Pharmazeutischen Zeitung (Eschborn), vertiefte in seinem Vortrag Wirkungsmechanismus und Nebenwirkungspotenzial der neuen Basistherapeutika. Im rheumatoidarthritisch entzündeten Gelenk läuft eine Autoimmunreaktion ab. Dabei werden die Synovialzellen vom Immunsystem als körperfremd identifiziert, sodass in diesem Bereich Antikörper-produzierende T-Lymphozyten und Zytokine sowie Enzyme verstärkt exprimiert werden, die wiederum zu einer weiteren Schädigung von Knorpel- und Synovialzellen beitragen.

Leflunomid (Arava) hemmt den Proliferationsprozess, indem es die Synthese der T-Lymphozytenbausteine (Pyrimidine) herabsetzt. Erreicht wird dies über die Blockade von Dihydroorotat. Schließlich kommt es zu einer Verlangsamung der Krankheitsprogression. Zur Neutralisation des im Entzündungsprozess freigesetzten TNF-alfa werden Infliximab (Remicade) bzw. Etanercept (Enbrel) eingesetzt.

Infliximab stellt einen chimären (Anteile von Mensch und Maus) monoklonalen Antikörper dar. Etanercept ist eine dimere, lösliche Form des p75-TNF-alfa-Rezeptors und kann sich mit zwei TNF-Molekülen verbinden. Durch die Bindung wird TNF-alfa inaktiviert. Da beide Präparate in Immunvorgänge eingreifen, können sie die Abwehr gegen Infekte und Zellentartungen schwächen. Mögliche unerwünschte Nebenwirkungen sind im Rahmen der Anwendungsbeobachtungen zu eruieren.

Neben den neuen Basistherapeutika erleben auch die klassischen NSAR - besonders durch die Einführung der COX-2-Hemmer Rofecoxib (Vioxx) und Celecoxib (Celebrex) - eine Renaissance. Da die Cyclooxygenase-2 neben der Synthese von prostanergen Mediatoren (verantwortlich für Schmerz, Entzündungen und Fieber) auch viele regulatorische Prozesse unterstützt (vor allem eine Stressadaption der inneren Organe, Narbenbildung), ist deren Unterdrückung nicht ungefährlich und bedarf einer intensiven Beobachtung. Zu beachten ist auch, dass das Interaktionsrisiko von Celecoxib (Zulassung in Deutschland wird in den nächsten Wochen erwartet) im Vergleich zu Rofecoxib größer ist, da dieses über das Cytochrom-P450-Isoenzym CYP2C9 metabolisiert wird und zusätzlich das Isoenzym CYP2C6 hemmt (z.B. inhibieren Fluconazol, Zafirlukast, Fluvastin den Celecoxib-Abbau).

Physikalische Therapie

Mögliche nichedikamentöse Behandlungsverfahren bei Rheumatoidarthritis beleuchtete Dr. Michael Erler (Rehabilitationsklinik Dahlener Heide, Dahlen-Schmannewitz). Neben der Schmerzlinderung, einer Funktionsverbesserung der betroffenen Körperteile bezüglich Kraft, Beweglichkeit und Koordination, der Muskeldetonisation, der Verbesserung von Durchblutung und Trophik sind die Verhütung und Korrektur von Fehlstellungen sowie die Einsparung der symptomatischen Medikation (nicht der Basismedikation!) Hauptziele der Physikalischen Therapie. Primäre Anwendung finden dabei folgende Behandlungsverfahren:

• Mechanotherapie (Krankengymnastik, Manuelle Medizin, Sporttherapie, Massagen),
• Thermotherapie (Kälte- oder Wärmebehandlung),
• Ergotherapie (Training der Aktivitäten des täglichen Lebens zum Erhalt der Selbstständigkeit).

Neben dem Haus- und Facharzt für Rheumatologie finden interessierte Patienten auch Rat und Hilfe bei verschiedenen Selbsthilfegruppen (z.B. Deutsche Rheuma-Liga e.V., Maximilianstr. 14, 53111 Bonn).

Pflanzliche Antirheumatika und Vitamine

Die Apothekerinnen Susanne Garbe (Chemnitz), Kirsten Illgen (Glauchau) und Eva Martius (Döbeln) stellten die Ergebnisse ihrer Projektarbeit im Rahmen der Weiterbildung zum Fachapotheker für Offizin-Pharmazie vor. Sie analysierten den aktuellen Erkenntnisstand zu maßgeblichen Phytopharmaka sowie einigen Wirkstoffen sonstiger Therapieformen und verglichen ihre Ergebnisse mit dem Sortiment angebotener Fertigarzneimittel.

Brennessel

Die Volksmedizin setzt die Brennessel (Urtica dioica) seit Jahrhunderten bei rheumatischen Erkrankungen ein. Der therapeutische Nutzen in Bezug auf Schmerzlinderung und Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit von Brennesselblätter-Extrakt hat sich in zahlreichen Anwendungsbeobachtungen bestätigt. Neben dem antiphlogistischen Effekt konnte jetzt auch eine Zytokin-inhibierende Wirkung nachgewiesen werden. Dabei unterdrückt der getestete Brennesselblätter-Extrakt (IDS 23) bei Monozyten dosisabhängig und signifikant die erhöhte TNF-alfa- bzw. IL-1beta-Sekretion. Parallel dazu wird auch die Expression der Zytokin-Gene über den Transkriptionsfaktor NF-KB blockiert. NF-KB wird in der Zelle bereits innerhalb weniger Minuten nach Entzündungsreizen aktiviert. Damit stellen Extrakte aus Brennesselblättern - sowohl in der Monotherapie als auch in Kombination mit NSAR - nach wie vor einen sinnvollen Therapieansatz bei Arthrose und Rheumatoidarthritis dar.

Vitamin E

Vitamin E wird nach wie vor intensiv erforscht. Nach heutigen Erkenntnissen ist Vitamin E das wesentliche Antioxidans in biologischen Membranen. Dabei steht es in Wechselwirkung mit Vitamin C und Glutathion. Außerdem hemmt es die Biosynthese von Thromboxan, Leukotrien und Prostacyclin. Die Anerkennung der beanspruchten Indikationen durch die Zulassungsbehörde steht bisher noch aus.

Teufelskralle

Droge, Tee oder Extrakt aus den Wurzeln der südafrikanischen Teufelskralle (Harpagophyti radix) werden in den Monographien des ehemaligen BGA (Kommission E) und der ESCOP (European Scientific Cooperative on Phytotherapy) zur unterstützenden Therapie bei degenerativen Erkrankungen des Bewegungsapparates bzw. bei schmerzhaften Arthrosen und bei Tendinitis sowie bei Appetitlosigkeit und Dyspepsie empfohlen und positiv bewertet. Die Ergebnisse pharmakologischer Untersuchungen ließen analgetische, antiphlogistische und antiinflammatorische Effekte erkennen. Die antidyspeptische Wirkung beruht vermutlich auf dem bitteren Geschmack, weshalb hier die Anwendung als Teezubereitung zu empfehlen ist. Die wichtigsten Inhaltsstoffe sind Iridoide und Iridoidglykoside. Teufelskrallenwurzelextrakt entfaltet seine Wirkung durch selektive Hemmung der COX-2. Darüber hinaus wird auch die Lipoxygenase blockiert sowie die Freisetzung der Zytokine reduziert. Die BGA-Monographie empfiehlt eine Dosierung von 4,5 g Droge oder entsprechender Zubereitung pro Tag. Positive Effekte sollen sich bei einer Anwendungsdauer von bis zu 4 Wochen einstellen. Andernfalls ist eine Therapieumstellung zu erwägen.

Weidenrinde

Der Trend nach Phytopharmaka verhalf auch der Weidenrinde zu einem Comeback. Salicis cortex ist ein Prodrug, dessen wichtigster Inhaltsstoff - das Salicin - langsam in Salicylsäure umgewandelt wird (Slow-Release-Effekt). Der Metabolismus erfolgt dabei - im Gegensatz zu ASS - nicht im Darm, sondern erst im Blut und in der Leber. Unerwünschte gastrointestinale Effekte sind somit ausgesprochen selten. Außerdem wurde bisher keine Beeinflussung der Thrombozytenaggregation festgestellt. Hinsichtlich Dosierung empfiehlt die BGA-Monographie 60 bis 120 mg Gesamtsalicin, während die ESCOP-Monographie 240 mg Gesamtsalicin befürwortet.

Weihrauch

Noch 1872 wurde Weihrauch (Olibanum, Stammpflanze Boswellia papyrifera aus Nordostafrika) im Deutschen Arzneibuch (DAB 1) monographiert. Heute findet vor allem das Harz des Salaibaumes Boswellia serrata aus Mittel- und Nordindien medizinische Verwendung. Die wirkungsbestimmenden Boswelliasäuren blockieren die Biosynthese von proinflammatorischen Botenstoffen der Leukotriensynthese.

Kürzlich konnte eine Arbeitsgruppe unter Professor Ammon zeigen, dass bei der Erstellung von Konzentrations-Wirkungs-Kurven niedrige Konzentrationen an Weihrauch bzw. Weihrauchextrakten die Bildung von 5-Lipoxygenaseprodukten in intakten neutrophilen Granulozyten (in vitro) erhöhte, während sie bei höherer Dosierung konzentrationsabhängig gehemmt wurde. Es müssen sich in Weihrauchprodukten also sowohl Stoffe befinden, die die Bildung von Arachidonsäuremetaboliten fördern, als auch solche, die die Bildung von 5-Lipoxygenaseprodukten hemmen. Bei falscher Dosierung können somit entzündliche Krankheitsbilder verschlimmert werden. In verschiedenen Studien zeichnet sich zurzeit als optimale Dosierung die Gabe von 3x400 mg Boswelliasäuren ab. Entsprechende Fertigarzneimittel sind in Indien am Markt und können gemäß § 73 Abs. 3 AMG nach Deutschland eingeführt werden.

Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker

Dr. Cornelia Vetter-Kerkhoff (Apotheke Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximillians-Universität München) berichtete von ihren Erfahrungen aus der Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker während der klinischen Visite. Durch Einbeziehung eines Pharmazeuten in die Auswahl und Kontrolle der Medikation können Probleme wie Wechselwirkungen, Nebenwirkungen, Dosisanpassung, Arzneimittelauswahl und Absetzen einer Medikation ohne Verlust an (Hintergrund-)Informationen diskutiert und entschieden werden. Zur Klärung von sich daraus ergebenden Anfragen wurde in der Apotheke eine Arzneimittelinformationsstelle installiert, an deren Aufbau Vetter-Kerkhoff maßgeblich beteiligt war. So konnten beispielsweise Therapieversagen bei Ofloxacin auf die gleichzeitige Gabe von Antacida zurückgeführt werden (Antacidum senkt die Serumkonzentration von Ofloxacin).

Die Pharmazeuten empfehlen generell bei Arzneimitteln mit schmalem Wirkungsspektrum (z.B. Gentamicin, Antiepileptika) eine Blutspiegelkontrolle, um eine Dosisanpassung vornehmen zu können. Zur Optimierung der Antibiose erfolgt in ausgewählten Fällen unaufgefordert die Information über biopharmazeutische Parameter und therapeutische Alternativen.

Weitere Schwerpunkte ihrer Tätigkeit sehen die Klinikapotheker in der Optimierung der Applikation (Medikation bei Schluckschwierigkeiten, Umstellen auf Retardpräparate, Auswahl geeigneter Spacer für inhalativ aufzunehmende Arzneimittel, Erstellung von Einnahmeschemata für Glucocorticoide und NSAR), bei der Preisberatung, Dokumentation von Arzneimittelnebenwirkungen, Ernährungsberatung sowie der Entlassungsberatung. Für die tägliche Informationsbeschaffung zum Thema Rheuma empfahl Vetter-Kerkhoff, auch Internetangebote zu nutzen, z.B.: www.rheuma-zentrum. com/Rzan-in.h www.rheuma-online.de/index.php3 www.medizin-forum.de/kliniken/rheumazentrum/ernaehr1.h www.AWMF.de (Therapieleitlinien).

Als längst überfällige Entscheidung zur Anpassung des Apothekerberufes an die aktuellen Anforderungen bewertete Vetter-Kerkhoff die Änderung der Approbationsordnung, durch die die Klinische Pharmazie als fünftes Fach im zweiten Prüfungsabschnitt eingeführt wird. In einem engagierten Plädoyer rief sie alle Kongressteilnehmer auf, ihre Beraterfunktion aktiv wahrzunehmen. Nur über ein intensives fachliches Engagement kann die Arzneimittelsicherheit und die Compliance der Patienten verbessert werden.

Sachsenspitze

In einem Diavortrag entführte Markus Walter vom Alpinclub Sachsen e.V. die Apotheker in die noch unerforschte Bergwelt Nordpakistans. Mit atemberaubenden Bildern und einem packenden Reisebericht schilderte er die Erstdurchsteigung von drei Fünftausendern. Wetterunbilden und die Unwegsamkeit des Geländes zwangen das kleine Team immer wieder zur Umkehr und stellten im Endeffekt das Expeditionsziel in Frage. Nur der Zielstrebigkeit und einem letztendlich holden Wettergott ist es zu verdanken, dass die Erstbesteigungen von drei Bergen in den Expeditionsbericht eingetragen werden konnten. Einer dieser Bergriesen wurde, als Referenz an die sächsische Heimat, auf den Namen Sax Sar (Sachsenspitze, 5999 m) getauft.

Termin

Aufgrund der regen Nachfrage wird der Fortbildungskongress über Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises am 23./24. September 2000 in Markersbach wiederholt. Weitere Auskünfte erhalten Sie bei der Geschäftsstelle der Sächsischen Landesapothekerkammer (Tel. 03 51/26 39 30).