U. Grimm, G. Giers, R. BaldFetale Alloimmune Thrombo

Diagnose der FAIT

Während einer Schwangerschaft wird regelmäßig auf eine Immunisierung gegen Rhesusfaktoren untersucht. Eine Untersuchung auf Immunisierung gegen Thrombozytenantigene erfolgt nicht routinemäßig, da sie sehr selten vorkommt. Andererseits ist die Dunkelziffer der FAIT sehr hoch, da die Erkrankung als Ursache eines frühen Spontanaborts vor der 20. Schwangerschaftswoche [1] oder aber eines späteren intrauterinen Fruchttods durch intrakranielle Hirnblutungen verkannt wird. Die Mortalitätsrate wird mit 10 bis 15% angegeben [2, 3]. Auch eine Fehlinterpretation der FAIT als Symptom einer septischen Neugeborenenerkrankung kommt vor [1].

So wird durchaus von Frauen berichtet, bei denen erst nach bis zu vier missglückten Schwangerschaften die Diagnose FAIT gestellt werden konnte [4]. Dabei ist die FAIT die häufigste Ursache einer schweren Thrombozytopenie bei Neugeborenen [5]; erst an zweiter Stelle stehen durch Infektionen hervorgerufene Thrombozytopenien.

Eine pränatale Diagnostik erfolgt in spezialisierten Laboratorien durch die Analyse des Blutes von Mutter und Vater. Sie sollte in allen Fällen durchgeführt werden, in denen ein vorangegangenes Kind an einer Thrombozytopenie oder an hämorrhagischer Diathese wie intrakraniellen Blutungen oder Hydrozephalus litt oder in denen ein intrauteriner Fruchttod auftrat [1, 4, 6]. Dadurch ist die Aussage möglich, wieviel Prozent der Nachkommen betroffen sein können. Um das Vorliegen und Ausmaß der FAIT beim Fetus zu erkennen, wird Blut in der 20. bis 22. Schwangerschaftswoche aus der Nabelschnur entnommen, um die Thrombozytenkonzentration sowie (durch Genanalyse mittels PCR) die fetalen Thrombozytenantigene zu bestimmen.

Ätiologie und Pathogenese

Auf den Thrombozyten befinden sich verschiedene Antigene, die nach der neuen Nomenklatur als HPA-1 bis HPA-5 bezeichnet werden (Tab. 1). Etwa 98% der europäischen Bevölkerung weisen das Oberflächenantigen HPA-1a auf. In sehr seltenen Fällen, ca. 1 bis 2% der Bevölkerung, fehlt dieses Antigen auf den Thrombozyten. Noch seltener ist das Auftreten des Antigens HPA-5b bei männlichen Personen.

In der europäischen Bevölkerung ist das Fehlen des HPA-1a bei der Mutter für 80 bis 90% der Alloimmunthrombozytopenien verantwortlich [6], danach folgt das Auftreten von HPA-5b beim Vater. Bei den Nachkommen von HPA-1a- oder HPA-5b-negativen Müttern und HPA-1a- oder HPA-5b-positiven Vätern kann dann der Fetus ein Thrombozytenantigen besitzen, das der Mutter fehlt, und somit die FAIT auslösen. Bezogen auf alle Schwangerschaften, wird die Häufigkeit der FAIT auf 0,2 bis 2 Promille geschätzt [1, 6-8].

Eine Besonderheit der fetalen Thrombozyten liegt darin, dass sie die Plazenta insoweit durchdringen können, dass das maternale Immunsystem in Kontakt mit den fetalen Thrombozyten kommt (Abb. 1). So werden schon bei der Erstschwangerschaft maternale IgG-Antikörper gegen die Thrombozyten des Fetus gebildet. Die IgG-Antikörper der Mutter können die Plazenta passieren und veranlasssen Makrophagen, die Thrombozyten im fetalen Blutkreislauf zu zerstören (Abb. 2). Bei einer HPA-1a-Inkompatibilität ist das Ausmaß der fetalen Thrombozytopenie größer als bei einer HPA-5b-Inkompatibilität [7].

Klinisches Bild der FAIT

Von einer Thrombozytopenie spricht man, wenn die Anzahl der Thrombozyten je Mikroliter Blut weniger als 150000 beträgt. Sinkt die Konzentration der Thrombozyten unter 20000 bis 30000/ml Blut ab, so können spontane Blutungen auftreten. Das Ausmaß der Thrombozytopenie bei Feten lag bisher bei Werten von 2000 bis 91000 Thrombozyten je Mikroliter Blut.

Je nach Schwere der Thrombozytopenie kann das klinische Erscheinungsbild beim Fetus von der Symptomlosigkeit (ca. 10% der Fälle) über Petechien (90%), Hämatome (66%) und Blutungen der Eingeweide (30%) bis zu gefährlichen intrakraniellen Blutungen (10 bis 30% der Fälle) mit neurologischen Ausfällen bis hin zum intrauterinen Fruchttod (10-15%) reichen [6, 7] (Abb. 3).

Oberstes Ziel der Therapie ist das Vermeiden von Hirnblutungen. Diese treten in den meisten Fällen zwischen der 30. und 35. Schwangerschaftswoche auf [6], sie wurden aber auch schon in der 14. bis 20. Schwangerschaftswoche berichtet [9]. Bis zu 20% von lebend geborenen FAIT-Patienten haben bleibende neurologische Schäden durch intrakranielle Blutungen wie z.B. geistige Behinderung, Krampfleiden und Blindheit [2, 3].

Therapiemöglichkeiten

Bislang besteht keine international anerkannte Standardtherapie der FAIT [9]. Weiterhin gibt es keine Parameter, anhand derer das Ansprechen der einen oder anderen Therapie vorhersagbar wäre [9]. Zur Diagnostik muss durch eine Nabelschnurpunktion die Thrombozytenkonzentration im fetalen Blutkreislauf ab der 20. Schwangerschaftswoche festgestellt werden (s. o.). Die Blutentnahme aus der Nabelschnur ist in 5% der Fälle mit Blutungskomplikationen verbunden, weil es bei sehr niedrigen Thrombozytenkonzentrationen schon aus der Einstichstelle der Punktionsnadel bluten kann. Daher sollte in jedem Fall eine anschließende Transfusion von kompatiblen Thrombozyten vorbereitet und wenn notwendig applizierbar sein [10].

Je nach Ausmaß der fetalen Thrombozytopenie ist in milden asymptomatischen Fällen keine weitere Therapie notwendig. Allerdings sollte in regelmäßigen Abständen die Thrombozytenkonzentration im Nabelschnurblut kontrolliert werden [10]. Dies ist auch vor dem Hindergrund wichtig, dass gegen Ende der Schwangerschaft die fetale Thrombozytenkonzentration in der Regel abnimmt [9].

Die Behandlung wird weltweit recht unterschiedlich gehandhabt. Wichtigstes Ziel der Therapie ist, wie bereits oben erwähnt, das Verhindern von intrakraniellen Blutungen mit ihren oft fatalen Auswirkungen. Behandlungsmöglichkeiten sind