Asthma und COPD – welches Inhalationssystem eignet sich für welche Patienten?

Ein Großteil der Bedienungsschritte stimmt bei sämtlichen Inhalatoren überein: Nach Beendigung der gerätespezifischen Vorbereitungsschritte erfolgt die Anwendung des Inhalators in aufrechter Position mit leicht zurückgeneigtem Kopf. Der Patient atmet vollständig aus, inhaliert und hält anschließend den Atem so lange wie möglich an. Der entscheidende Unterschied liegt im Inhalationsmanöver selbst: Während aus Dosieraerosolen und Respimat^® langsam inhaliert wird, erfordern Pulverinhalatoren eine schnelle und kräftige Inspiration [1, 2].

Bei Dosieraerosolen liegt der Wirkstoff gelöst oder suspendiert in einem unter Druck verflüssigten unchlorierten Treibgasmittel (Hydrofluoralkane [HFA], z. B. Tetrafluor­ethan = Norfluran) vor. Um die Abgabe inkonsistenter Wirkstoffdosen zu vermeiden, müssen Suspensionen (z. B. in Sultanol^®, Viani^®) vor jeder Anwendung kräftig geschüttelt werden. Das Auslösen der Dosis setzt ein Aerosol fein vernebelter kleiner Tröpfchen frei, das mit einer Geschwindigkeit von weniger als 0,5 Sekunden den Inhalator verlässt. Während die Mobilisation des Aerosols kaum Energie in Form forcierter Inspiration erfordert, muss der Patient in der Lage sein, Dosisauslösen und Inhalation reaktionsschnell zu koordinieren (Ausnahme Atemzug-gesteuerte Dosieraerosole) [1, 2, 3]. Die langsame, tiefe Inhalation über die Dosisabgabe hinaus mit anschließender Atempause gewährleistet eine homogene Wirkstoffdeposition in den Bronchien [3]. Dosieraerosole eignen sich entsprechend für Patienten, die weder zu einem zügigen Inhalationsmanöver fähig sind noch über einen ausreichend hohen Inspirationsfluss verfügen (siehe Abb.) [1].

Aerosphere^®-Inhalatoren (Bevespi^®, Trixeo^®) enthalten zusätzlich zum Treibgasmittel eine neuartige galenische Formulierung aus Phospholipiden, die reversibel an die Wirkstoffmoleküle bindet und so für eine konsistente Dosierung suspensionsbasierter Arzneimittel sorgt [2].

Bei begrenztem Koordinationsvermögen bieten Atemzug-gesteuerte Dosieraerosole (Autohaler^®, Easi-Breathe^®) eine Alternative, da die Dosis durch den Inspirationsluftstrom freigesetzt wird. Von Nachteil ist die limitierte Anzahl an Wirkstoffen, die mit dem Inhalator-Typ im Handel erhältlich sind. Neben einem für die COPD-Behandlung obligaten Anticholinergikum fehlt ebenso ein Angebot an Fixkombinationen aus Corticosteroid und Formoterol für eine leitliniengerechte Asthma-Therapie [1, 3, 4].

Spacer (AeroChamber Plus Flow-VU^®, Vortex^®) ermöglichen insbesondere Kindern unter sechs Jahren die Nutzung von Dosieraerosolen ohne die erforderliche synchrone Anwendung. Zudem verringert die Inhalierhilfe Wirkstoffablagerungen im Mund-Rachen-Raum, da die Geschwindigkeit der Aerosolfreisetzung verlangsamt wird und größere Teilchen an der Wand des Zwischenstücks haften bleiben. Eine regelmäßige Reinigung ist daher zwingend notwendig [1, 2].

Im Gegensatz zu Dosieraerosolen enthalten Sprühvernebler wie der Respimat^® (Berodual^®, Spiolto^®, Spiriva^®, Striverdi^®) eine treibgasfreie Wirkstofflösung, die mithilfe einer gespannten Feder im Inneren des Inhalators über eine Kapillare vernebelt wird. Ein synchrones Auslösen und Inhalieren ist zwar immer noch erforderlich, der Sprühnebel verlässt den Inhalator mit 1,2 Sekunden jedoch etwas langsamer als beim Dosieraerosol, wodurch eine koordinierte Anwendung erleichtert wird. Ein vorheriges Schütteln entfällt. Das Einsetzen der Patrone sowie die Vorbereitung des Inhalators können für körperlich eingeschränkte Menschen mit Schwierigkeiten verbunden sein. Zudem sind keine Patronen mit Corticosteroiden erhältlich [1, 2].

Pulverinhalatoren werden entweder vom Patienten mit einer Kapsel bzw. einem Blister bestückt (z. B. Handihaler^®, Elpenhaler^®) oder sind bereits mit einem Arzneistoffreservoir (z. B. Diskus^®, Easyhaler^®) gebrauchsfertig erhältlich [1]. Eine synchronisierte Dosisfreigabe und -inhalation entfällt. Die Mobilisierung des Pulvers aus dem Inhalator sowie die Desagglomeration in ein lungengängiges Staubaerosol erfordern jedoch einen minimalen Inspirationsfluss, der vom jeweiligen internen Gerätewiderstand des Inhalators abhängt. So liegt der erforderliche Atemfluss zum Beispiel für den Handihaler bei 30 l/min, beim Diskus^® dagegen bei 60 l/min [2, 5].

Obwohl ein erhöhter Gerätewiderstand für den Patienten subjektiv mit vermehrter Atemanstrengung verbunden ist, sind vergleichsweise geringere inspiratorische Flussraten notwendig, da ein Druckabfall innerhalb des Inhalators für eine optimale Dispergierung großer Pulverpartikel sorgt. Inhalatoren mit geringem internem Widerstand benötigen entsprechend hohe Inspirationsflüsse, die von einem Teil der Patienten nicht aufgebracht werden können. Ein mittlerer bis hoher Gerätewiderstand ist daher zu bevorzugen [5].

Die schnelle und forcierte Inspiration mit anschließender Atempause gewährleistet eine homogene Wirkstoffdeposition in den Bronchien. Bei allmählichem Steigern der Atemstromstärke lagert sich ein erheblicher Anteil undispergierten Pulvers im Mund-Rachen-Raum ab. Wirkverluste und unerwünschte Wirkungen sind die Folge [5].

Pulverinhalatoren eignen sich entsprechend für Patienten, die in der Lage sind, einen ausreichend hohen Inspirationsfluss zügig zu erzeugen.

Da eine standardisierte Methode zur Bestimmung des inspiratorischen Flusses nicht zur Verfügung steht, liegt die Auswahl des geeigneten Inhalators im Ermessen des verschreibenden Arztes. Insbesondere im Entlassmanagement ist auf Patienten mit COPD-Exazerbationen zu achten, da sich diese aufgrund einer Lungenüberblähung ungünstig auf den Atemfluss auswirken [1]. Zu den Inhalatoren, die einen vergleichsweise geringen Inspirationsfluss erfordern und gleichzeitig unkompliziert in der Handhabung bzw. weniger fehleranfällig sind, gehört z. B. der Nexthaler^®. Eine aufwendigere Vorbereitung erfordert dagegen der Elpenhaler^® (siehe Tab. 1 und 2).

Die Auswahl eines geeigneten Inhalators kann neben den vorrangigen patientenspezifischen Kriterien auch nach klimarelevanten Aspekten erfolgen. Anders als Pulverinhalatoren nutzen Dosieraerosole wie bereits beschrieben Treibgasmittel, um Wirkstoffe bronchial verfügbar zu machen. Obwohl Hydrofluoralkane (Flurane) im Gegensatz zu den bis 1989 verwendeten Fluorkohlenwasserstoffen (FCKW) nicht die Ozonschicht schädigen, tragen diese als Treibhausgase zur Erderwärmung bei. Ist die Verordnung eines Dosieraerosols unumgänglich, sollte wenn möglich auf eine Zusammensetzung mit Apafluran (Flutiform^®) verzichtet werden. Dieses weist ein global warming potential (GWP) von 3600 auf, während das von Norfluran bei 1530 liegt (zum Vergleich CO₂ GWP: 1) [6]. |