Konsequent die Haut vor UV-Strahlen schützen

Die aktinische Keratose (AK) ist eine Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms. In Deutschland sind etwa 1,7 Millionen Menschen damit in ärztlicher Behandlung. Die Anzahl der Patienten, die wirklich an aktinischer Keratose erkrankt sind, liegt jedoch wesentlich höher. Auslöser von aktinischen Keratosen ist eine kumulative UV-Exposition durch die Sonne oder Solarien. Die UV-Strahlen induzieren eine genetische Veränderung in den Keratinozyten, konkret eine Mutation des Tumorsuppressorgens p53. Als Folge kommt es zu einer unkontrollierten Proliferation entarteter Zellen in der Epidermis. Mitunter zeigt sich die Hauterkrankung erst Jahrzehnte nach starker UV-Belastung [1].

Die Risikofaktoren für aktinische Keratosen sind vielfältig. Hierzu zählen das Geschlecht (Männer erkranken häufiger als Frauen), das Alter, heller Hauttyp, unbemerkte Sonnenschäden, häufiger ungeschützter Aufenthalt im Freien (Beruf oder Freizeit), intensive Nutzung von Solarien, epithelialer Hautkrebs in der Eigen- oder Familienanamnese sowie humane Papillomaviren. Doch auch eine genetische Disposition und Anzeichen der Gesichtsalterung (Pigmentflecken, Teleangiektasien) erhöhen die Wahrscheinlichkeit, aktinische Keratosen zu entwickeln. Das hat eine Analyse der epidemiologischen Rotterdam-Studie zur Altersforschung ergeben [2]. Für diese Studie wurden die Daten von 8239 Teilnehmern nach einer Ganzkörperuntersuchung ausgewertet. Was bislang fehlt, sind eindeutige prognostische Faktoren, welche den Übergang in ein invasives Plattenepithelkarzinom anzeigen. Eine Malignisierung scheint jedoch wahrscheinlicher mit steigender Zahl der AK-Läsionen, bei Therapieresistenz der AK und Feldkanzerisierung [3]. Darüber hinaus zeigt sich auch bei organtransplantierten Patienten ein deutlich aggressiveres Wachstumsverhalten [1].

Klinisches Bild, Scores und Schweregrade

Aktinische Keratosen treten zunächst als kaum sichtbare, rötliche, schuppige, raue Hautveränderungen auf. Mit der Zeit verhornen sie, sind erhaben und verfärben sich oft weißlich. Bleiben sie unbehandelt, können warzenähnliche Höcker entstehen mit weißer oder brauner Oberfläche. Die Hautveränderungen erscheinen in chronisch UV-geschädigter Haut – bei Männern vor allem auf der lichten Kopfhaut, ansonsten an Stirn, Nase, Ohren, Unterlippe, Dekolleté, Unterarmen oder Handrücken. Der Durchmesser variiert von 1 mm bis zu 2 cm. Sie können einzeln oder konfluierend auftreten [5, 6]. Eine allgemein anerkannte Definition für eine solche Feldkanzerisierung existiert nicht. Konsens ist: Sie umfasst ein Hautareal mit mehreren aktinischen Keratosen, umgeben von sichtbaren UV-bedingten Hautschäden wie Teleangiektasien, Atrophie, Pigmentstörungen und schmirgelpapierartiger Oberfläche. Generell bedarf eine aktinische Keratose keiner histologischen Diagnostik. Bei Therapieresistenz und klinisch unklarem Befund soll jedoch eine Gewebeprobe gewonnen werden.

Die traditionelle klinische Einteilung der aktinischen Keratose nach Olsen bewertet Einzelläsionen vor allem nach dem Ausmaß der Verhornung. Da diese Klassifikation nicht unbedingt mit histologischen Befunden korreliert, wurden geeignetere Scores entwickelt [7]. Beispielsweise hilft der Actinic Keratosis Area and Severity Index (AKASI) dabei, zwischen multiplen Keratosen und einer Feldkanzerisierung besser unterscheiden zu können. Gemäß der S3-Leit­linie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut muss jede Form der aktinischen Keratose behandelt werden, vor allem aber die Hochrisiko-Keratosen. Hierzu zählen atypische Zellen, die sich in das dermale Binde­gewebe entwickeln (papillary sprouting) und den Haar­follikel komplett durchsetzen. Eine weitere Risikoform sind impetiginisierte, akantholytische AK-Läsionen sowie schmerzhafte und somit bis in tiefere, nervenreiche Hautschichten reichende AK-Hautveränderungen [8].

Läsions- und feldgerichtete Therapieoptionen

Vor allem bei vorliegenden Risikofaktoren soll die frühzeitige Behandlung der aktinischen Keratose den Übergang in ein invasives Plattenepithelkarzinom verhindern (s. Abb.).

Denn etwa 60 % der Plattenepithelkarzinome entwickeln sich auf dem Boden einer aktinischen Keratose, und das bereits aus frühen klinischen Stadien [1, 9]. Einzelne AK-Läsionen werden üblicherweise initial mit läsionsgerich­teten Verfahren behandelt. Die chirurgische Exzision oder Kürettage ermöglicht eine histologische Sichtung der entfernten Hautstelle bei Verdacht auf ein initiales Platten­epithelkarzinom. Mit flüssigem Stickstoff, der Kryotherapie, lassen sich mehrere aktinische Keratosen gleichzeitig behandeln. Laser werden zur Behandlung einzelner AK bis kleinerer Areale eingesetzt, ebenso topische Wirkstoffe. Je nach Therapiemethode kann es zu Infektionen, Blutungen, Narben, Wundheilungsstörungen, Schmerzen oder Hypopigmentierung kommen.

Für die Behandlung größerer Areale mit multiplen aktinischen Keratosen oder bestehender Feldkanzerisierung sind feldgerichtete Verfahren indiziert. Hierzu zählen topische Wirkstoffe oder eine photodynamische Therapie (PDT) mit 5-Aminolävulinsäure (ALA) oder ihrem Methylester (MAL). Auch Kombinationen von läsions- und feldgerichteten Therapien haben sich als effektiv erwiesen. Beispielsweise können initial applizierte ablative Laser eine homogene Perforation des veränderten Epithels der aktinischen Keratosen erzielen, wodurch sich die Eindringtiefe nachfolgender Topika erhöhen lässt [1]. Chemische Peelings, die eine unspezifische Ablation von Hautschichten bewirken, erhalten in der aktualisierten Leitlinie zur aktinischen Keratose eine „Kann“-Empfehlung. Sie waren in den Studien bezüglich der Effektivitätsendpunkte gegenüber den topischen arzneimittelgestützten Verfahren unterlegen [1, 10].

Kriterien für die Therapieauswahl

Die Wahl einer geeigneten Behandlung hängt von zahlreichen Faktoren ab: von Alter, Komorbiditäten, Immunsuppression, Komedikationen, Patientenpräferenzen (Praktikabilität, kosmetisches Ergebnis), Effektivität und Sicherheit, aber auch Lokalisation und Ausdehnung der aktinischen Kera­tose. Um die Therapieadhärenz zu steigern, sollte ein besonderer Fokus gerichtet werden auf wenig motivierte Patienten, denen die Krankheitseinsicht fehlt [11, 12]. Die Vielzahl von Therapieoptionen erschwert eine Auswahl im klinischen Alltag, direkte Vergleichsstudien fehlen oft. Eine Schätzung von Effekten ist dann zwar über Netzwerk-Metaanalysen möglich, allerdings untersuchen diese häufig nur einen Endpunkt isoliert (z. B. komplettes patientenbezogenes Ansprechen), wichtige Informationen zu Verträglichkeit oder kosmetischem Ergebnis bleiben hier meist unberücksichtigt [1, 13 – 15]. Gerade im Gesichtsbereich ist jedoch für die Patienten das Aussehen unter sowie nach der Therapie relevant. Hier sind am ehesten eine photodynamische Therapie oder topisches Diclofenac geeignet. Imiquimod und 5-Fluorouracil sind wegen einer starken Entzündungsreaktion mit möglichen Blasen oder Narben eher weniger empfehlenswert.

Therapie bei Immunsuppression und Organtransplantation

Chronisch medikamentös immunsupprimierte Patienten zeigen gegenüber Immunkompetenten ein signifikant erhöhtes Risiko für aktinische Keratosen und nachfolgendes Plattenepithelkarzinom. Hier sollte die Immunsuppression von Azathioprin oder Ciclosporin nach Möglichkeit umgestellt werden auf einen mTor-Inhibitor wie Everolimus oder Sirolimus [16]. Die Leitlinie empfiehlt bei Immunsupprimierten die PDT, die topische Therapie mit Diclofenac-Natrium 3% in Hyaluronsäure-Gel 2,5% sowie die Therapie mit Imiquimod 5% Creme, wobei für Imiquimod aktuell keine Zulassung bei dieser Patientengruppe vorliegt [1].

Topische Wirkstoffe

Zur Behandlung der aktinischen Keratose stehen in Deutschland mehrere topische Wirkstoffe zur Verfügung (s. Tab.) [17, 18]. Bei der Verordnung sind die Zulassung für das jeweilige Körperareal und die maximale Applikationsfläche zu beachten. Um einem vorzeitigen Therapieabbruch vorzubeugen und ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis zu erzielen, müssen die Patienten über die potenziell hautreizenden Nebenwirkungen der Substanzen aufgeklärt werden.

Diclofenac: Das nichtsteroidale Antirheumatikum ist in Form eines dreiprozentigen Gels zur topischen Behandlung von AK bei Erwachsenen zugelassen. Die antitumoralen Effekte beruhen hauptsächlich auf der Hemmung der Cyclo­oxygenase 2 und einer reduzierten Synthese von Prostaglandin E₂. Das Gel sollte zweimal täglich, morgens und abends, aufgetragen werden über 60 bis 90 Tage, weshalb eine hohe Compliance der Patienten gefragt ist. Zu den häufigsten unerwünschten Wirkungen gehören lokale Haut­reaktionen wie Kontaktdermatitis, Erythem, Ausschlag, Schmerzen oder Blasen.

Fluorouracil (5-FU): Das Zytostatikum hemmt die Thymi­dilat-Synthase und inhibiert auf diese Weise die Synthese von Thymidin, welches zur DNA-Synthese benötigt wird. Atypische Zellen werden in ihrem Wachstum gestoppt. Es stehen verschiedene Darreichungsformen mit 5-FU in unterschiedlichen Konzentrationen zur Verfügung, wobei die 4% Creme eine bessere lokale Verträglichkeit zeigt als die höher dosierte 5% Creme. Ein weiterer Vorteil ist, dass das Produkt trotz geringerer Dosierung nur einmal täglich aufgetragen werden muss.

Ingenolmebutat: Die Zulassung für den zytostatisch wirkenden Gartenwolfsmilch-Extrakt wurde wegen Krebsverdacht 2020 durch die EMA widerrufen. Da Ingenolmebutat (Picato^®) das Hautkrebsrisiko erhöhen kann, über­wiegen hier die Risiken den Nutzen.

Imiquimod: aktiviert den Toll-like-Rezeptor 7 auf dendritischen Zellen. Es kommt zu einer Immunreaktion mit starker Entzündung bis zur Erosion der behandelten Läsionen. Die Creme ist in zwei Stärken (3,75% und 5%) verfügbar, portioniert in einzelnen Sachets. Die Behandlungsrhythmen und das maximal anwendbare Areal unterscheiden sich. Imiquimod ist aufgrund des Nebenwirkungsprofils lediglich nachrangig nach den anderen Optionen zugelassen.

Tirbanibulin: ist ein dualer Small-Molecule-Inhibitor, der die intrazelluläre Protein-Tyrosin-Kinase Src und die Tubulin-Polymerisation hemmt. Der Zellzyklus wird unterbrochen und eine Apoptose proliferierender Zellen induziert. Tirbanibulin-Salbe wird an nur fünf aufeinanderfolgenden Tagen einmal täglich auf das Behandlungsareal im Gesicht oder auf der Kopfhaut aufgetragen. Lokale Hautreaktionen wie milde Erytheme, Schuppung, Krusten und Schwellungen klingen schnell ab. Der Wirkstoff kann eine Therapie­alternative für Patienten sein, die den langwierigen Behandlungsverlauf und die schwereren Nebenwirkungen anderer topischer Behandlungen nicht vertragen.

Photodynamische Therapie

Im Rahmen der photodynamischen Therapie werden lichtsensibilisierende Substanzen wie 5-Aminolävulinsäure (ALA; Ameluz^®) oder deren Methylester (MAL; Metvix^®) unter Okklusion aufgetragen mit anschließender, drei- bis vierstündiger Einwirkzeit. Alternativ kann ein ALA-Pflaster (Alacare^®) aufgeklebt werden. Diese Photosensibilisatoren reichern sich selektiv in atypischen Keratinozyten an. Durch den Kontakt mit Rotlicht entstehen reaktive Sauerstoffspezies, die zur Zellschädigung und zum Zelltod von präkanzerösen Veränderungen führen. Lokale Nebenwirkungen wie Rötung, Brennen und Juckreiz klingen meist nach ein bis zwei Wochen wieder ab. Ein weiterer Ansatz neben der konventionellen und häufig schmerzhaften PDT ist die simulierte Tageslicht-PDT. Sie wird von den Patienten als deutlich angenehmer empfunden [1, 19, 20].

Die einfachste Hautkrebsvorsorge: Schutz vor UV-Strahlung

Den höchsten Stellenwert in der Prävention aktinischer Keratosen bildet unumstritten der konsequente UV-Schutz. Sonnenschutzmittel mit wirksamen Filtern im UV-A- und UV-B-Bereich und mit teilweisen DNA-Reparaturenzymen (z. B. Actinica Lotion, Allergika Vivisun 50 Creme, Avène SunsiMed, Dermasence Solvinea Liquid AK LSF 50+, Eucerin Actinic Control MD Fluid, ISDIN Eryfotona AK Fluid LSF 100+, Roche Posay Anthelios KA+ MED) sind eine wichtige, durch epidemiologische Studien eindeutig nachgewiesene Präventionsmaßnahme von aktinischer Keratose und nicht-melanozytärem Hautkrebs [21 – 23]. Ganz wichtig ist, die Sonnencreme richtig aufzutragen: ausreichend dick, Ohren, Lippen und Scheitel nicht vergessen! Auch die unbehaarte Kopfhaut (Glatze) braucht Sonnenschutz, eventuell auch mit einer lichtundurchlässigen Kopfbedeckung. Weitere UV-Schutzmaßnahmen sind: dunkle, dicht gewebte Kleidung, die auch Arme und Beine bedeckt, Mittagssonne meiden sowie ein Sonnenschirm mit UV-Schutzausstattung. Weiterhin gilt, häufigen ungeschützten Aufenthalt im Freien und damit Sonnenbrand zu vermeiden und auf künstliche UV-Strahlen im Solarium zu verzichten sowie ein regelmäßiges Hautkrebs-Screening wahrzunehmen. Gesetzlich Krankenversicherte ab 35 Jahren haben alle zwei Jahre Anspruch darauf.

Tipps zur Hautpflege

Im Rahmen der Behandlung aktinischer Keratosen kann es zu Rötungen, Abschuppungen, Juckreiz, Brennen und Krustenbildung kommen. Angesagt ist eine beruhigende, regenerierende, milde Hautpflege ohne Konservierungsmittel, Farb- und Duftstoffe. Allgemein stellt sich jedoch die Frage: Dürfen Reinigungs- und Pflegeprodukte angewendet werden, solange die therapeutische Behandlung aktinischer Keratosen erfolgt? Hierfür gibt es keine pauschale Empfehlung. Ebenso fehlen eindeutige Aussagen der Firmen. Im Zweifelsfall sollte der Patient die Vorgehensweise mit seinem Hautarzt klären. Die Anwendung von Sonnenschutzmitteln sollte bei Patienten mit pharmakologischer oder operativer AK-Behandlung in den meisten Fällen erst erfolgen, wenn die Läsionen abgeheilt sind. Trotzdem müssen die entsprechenden Bereiche in der Zwischenzeit komplett vor Sonnenstrahlen geschützt werden. Denn die therapeutischen Substanzen machen die Haut sehr empfindlich und erhöhen das Risiko für Sonnenbrand. |