Rabattverträge: pharmakoökonomisch sinnvoll?

Indizien für ruinösen Wettbewerb

Diverse Studien haben bereits auf negative wettbewerbspolitische Auswirkungen der Rabattverträge auf den deutschen Generikamarkt aufmerksam gemacht. So kam unter anderem auch eine Studie des IGES-Instituts aus dem Frühjahr 2012 zu der Erkenntnis, Rabattverträge führten auf Wirkstoffmärkten zu einer erhöhten Marktkonzentration [7].

Eine von der EU-Kommission bei der London School of Economics in Auftrag gegebene Studie untersucht die Rabattverträge anhand von Daten aus den Niederlanden und Deutschland. Die Ergebnisse verweisen auf eine Marktsituation, die die Generikahersteller möglicherweise zu Preisen auf oder unter Grenzkostenniveau ("prices […] probably below costs") motiviert, um Wettbewerber aus dem Markt zu drängen. Folglich wird auch auf die Gefahr einer Oligopolisierung hingewiesen. Weiterhin, so die Autoren, bliebe den Unternehmen kein finanzieller Spielraum für die Diversifikation ihrer Produkte. Im Ergebnis, so die Studie, fehle es dem Ausschreibungssystem an Nachhaltigkeit [8].

Im Kontext der zitierten und anderer Untersuchungen wurde auch immer wieder auf Tendenzen eines ruinösen Wettbewerbs hingewiesen, nach dessen Theorie die führenden Marktteilnehmer im Preiskampf zeitweilig auf kostendeckende Preise verzichten, um durch Dumpingpreise die Konkurrenz aus dem Markt zu drängen, was schlussendlich zu einer monopolistischen Struktur führen könnte. Für ein derartiges, volkswirtschaftlich unerwünschtes Szenario existieren bis dato jedoch im Hinblick auf die Rabattverträge ebenso wenig stichhaltige Nachweise wie für die These der Rabattvertragsbefürworter, wonach die Rabattverträge sogar einen positiven Wettbewerb beflügeln [9]. Ziel der wettbewerbspolitischen Studie der Hochschule Fresenius war es demnach, ein Modell zu entwickeln, welches die Hypothese des ruinösen Wettbewerbs wissenschaftlich überprüfen könnte.

Nach den Theorien zum ruinösen Wettbewerb bieten die Hersteller ihre Produkte zu Preisen unterhalb der zugehörigen Grenzkosten an, so dass letztlich für einen validen Nachweis nur betriebswirtschaftliche Kennzahlen der entsprechenden Generikahersteller infrage kommen. Das theoretische Konstrukt der Hochschule Fresenius basiert entsprechend auf differenzierten Unternehmensdaten, die im Rahmen einer Deckungsbeitragsrechnung zu gewinnen wären. Diese müssten in anonymisierter Form durch ein legitimiertes Institut entsprechend ausgewertet und analysiert werden. Anschließend wären hieraus betriebswirtschaftliche Kennzahlen auf aggregierter Ebene zu berechnen. Auf diese Weise könnte nach Auffassung der Projektgruppe ein ruinöser Wettbewerb mit einhergehender Marktkonzentration auf Unternehmensbasis, so er denn existiert, nachgewiesen werden [10].

Im Rahmen einer gemeinsamen Veranstaltung der Hochschule Fresenius und des BAH Anfang April diesen Jahres wurde das Konzept in seinen Grundzügen bereits mit Vertretern der Generikaindustrie diskutiert. Die Meinungsbildung zu der Frage, ob eine Bereitschaft besteht, mit der entsprechenden "Offenlegung" interner Daten zu einem objektiven Erkenntnisgewinn beizutragen, ist aufseiten der Hersteller und des BAH derzeit noch nicht abgeschlossen. Für eine fundierte gesundheitspolitische und wettbewerbspolitische Argumentation fehlt insoweit zur Zeit noch eine belastbare empirische Basis.

Vermehrte Krankenhauseinweisungen durch Rabattverträge

Die Arzneimittelversorgung ist eine der tragenden Säulen unseres Gesundheitssystems, die im Kontext der Rabattverträge möglicherweise in einen Zwiespalt zwischen Patientenversorgung und dem Druck zur Kosteneinsparung gerät. Derzeit weisen eine Reihe von Indizien darauf hin, dass dieses Gleichgewicht zunehmend ins Wanken gerät. Vermehrte Lieferengpässe bei wichtigen Arzneimitteln, die auch Gegenstand der Podiumsdiskussion des Branchenverbands Pro Generika am 25. April 2013 waren (DAZ 2013, Nr. 18, S. 25), sowie häufige Non-Compliance mindern die Versorgungsqualität der Patienten und resultieren nicht selten als Konsequenz aus dem Rabattvertragssystem [11].

Das auf der Versorgungsebene durchgeführte Studienprojekt der Hochschule Fresenius liefert in diesem Kontext zusätzliche Aspekte, die auf einen negativen Einfluss der Rabattverträge auf die Patientenversorgung hinweisen. Auf der Grundlage von IMS-Health-Daten wurde in einer retrospektiven Analyse der Zusammenhang zwischen Krankenhauseinweisungen und Medikamentenumstellung durch Rabattverträge bei Depressionspatienten untersucht. Dabei wurden Daten von 47.968 Patienten, die mit einem Antidepressivum therapiert wurden, im Zeitraum Juli 2009 bis Juni 2012 verglichen. In diesem Zeitfenster wurden 26.651 Patienten auf ein rabattiertes Arzneimittel umgestellt. Die in Abbildung 2 dargestellten Ergebnisse zeigen, dass in dieser Patientengruppe das Risiko einer Krankenhauseinweisung um 57 Prozent höher war, als in der Patientengruppe ohne Medikamentenumstellung. So lagen die Krankenhauseinweisungen vor einem Medikamentenwechsel bei 6,5 Prozent und stiegen nach einem entsprechenden Wechsel auf 9,1 Prozent an. In der Vergleichsgruppe ohne Rabattvertrag sanken die Krankenhauseinweisungen im Zeitvergleich hingegen von 6,4 Prozent auf 6,1 Prozent.

Als ursächlich für die erhöhte Frequenz von Krankenhauseinweisungen können vor allem Probleme der Patienten mit dem neuen, ihnen unbekannten Arzneimittel genannt werden. Gerade bei Depressionspatienten können kleinste Veränderungen der gewohnten Therapie, wie ein anderer Medikamentenname oder eine farblich unterschiedliche Tablette zu Irritationen und Ablehnung führen. Weiterhin können neue Einnahmezeitpunkte und variierende Dosen zur Verunsicherung der betroffenen Patienten beitragen. Mögliche Nebenwirkungen sind ebenfalls denkbar. Letztendlich münden diese Faktoren verstärkt in eine Non-Compliance, die neue Arztkonsultationen und vermehrte Krankenhauseinweisungen begründen kann.

Zusätzliche Kosten versus rabattbedingte Einsparungen

Aus gesundheitsökonomischer Sicht, aber auch im Hinblick auf die gesundheitspolitische Diskussion um die Rabattverträge ist es von erheblichem Interesse, die Kosten zu beziffern, die ggf. als Folge einer rabattvertragsbedingten Non-Compliance entstehen. Diese wären den Einsparungen, die für das Gesundheitssystem aus den Preisnachlässen der Hersteller entstehen gegenüberzustellen.

Im Rahmen der oben beschriebenen Studie wurden diese Zusatzkosten bei Depressionspatienten mithilfe einer Modellrechnung ermittelt. Diese Kalkulation basiert auf den gewonnenen Erkenntnissen zu den zusätzlichen Krankenhauseinweisungen sowie veröffentlichten Daten zu Verweildauern und Kosten der Krankenhausaufenthalte. Im Ergebnis wurden auf diese Weise zusätzliche direkte Kosten für Krankenhausaufenthalte der Depressionspatienten in Höhe von 363,8 Mio. Euro p.a. berechnet, die unmittelbar den Rabattverträgen zuzuschreiben sind [12]. Auf die Berechnung indirekter Kosten, insbesondere durch eine Zunahme des erkrankungsbedingten Ausfalls von Arbeitnehmern wurde im Rahmen dieser Studie verzichtet.

Weiterer Forschungsbedarf

Die Grundproblematik der Non-Compliance in Zusammenhang mit Rabattverträgen wurde seitens der Hochschule Fresenius in weiteren Studien zu anderen Krankheitsfeldern untersucht. Entsprechende Ergebnisse werden in naher Zukunft erwartet. Schon heute lässt sich allerdings konstatieren, dass die aus der rabattvertragsinduzierten Compliance-Problematik resultierenden finanziellen Belastungen für das Gesundheitssystem nicht zu unterschätzen sind und weiterer Analysen bedürfen. Die Modellrechnung für die Indikation Depression hat mit rund 360 Mio. Euro die Größenordnung dieser finanziellen Effekte exemplarisch aufgezeigt. In der Diskussion um die rabattbedingten Einsparungen der GKV, die das Bundesministerium für Gesundheit für das Jahr 2012 mit 2,09 Mrd. Euro beziffert, sind solche Zusatzkosten dem Einsparbetrag gegenüberzustellen. [13]

Zusätzlich sind in eine umfassende und rationale Bewertung von Kosten und Nutzen des Rabattvertragssystems auch die Effekte und Folgekosten einzubeziehen, die bei den Leistungserbringern z. B. in der Apotheke entstehen. Derzeit leisten die Apotheken nach Angaben des Deutschen Apothekerverbands (DAV) jährlich einen zusätzlichen Aufwand bei der Umsetzung der Rabattverträge im Wert von 650 Mio. Euro [14]. Insbesondere durch ihre Aufklärung und pharmazeutische Beratung tragen sie in der täglichen Praxis dazu bei, die durch den Präparatewechsel induzierten Kosten der Non-Compliance zu begrenzen. Gleichwohl machen die genannten Daten deutlich, dass trotz dieses hohen Beratungsaufwands das rabattvertragsbedingte Non-Compliance-Problem zwar vermindert, aber nicht eliminiert werden kann.

Fazit

Rabattverträge für Arzneimittel stehen aktuell unter wettbewerbspolitischen wie versorgungsbezogenen Aspekten in der Kritik. Gesundheitsökonomische Untersuchungen liefern Erkenntnisse zur Problematik der rabattvertragsbedingten Non-Compliance sowie den daraus resultierenden Zusatzkosten am Beispiel der Depression. Bei dieser Indikation stehen den Einsparungen alleine zusätzliche Krankenhauskosten von rund 360 Mio. Euro gegenüber.

Weiterer Forschungsbedarf besteht insbesondere im Hinblick auf die Versorgungseffekte in zusätzlichen Indikationsbereichen. Zudem liefert ein Studienprojekt der Hochschule Fresenius einen Ansatz, um die Hypothese eines ruinösen Wettbewerbs durch Rabattverträge zu überprüfen.