Das ändert sich im Bereich Gesundheit

Zahnersatz – befundbezogene Festzuschüsse

An die Stelle des bisherigen prozentualen Anteils der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten für Zahnersatz treten ab Januar 2005 befundbezogene Festzuschüsse. Diese stellen nicht auf die medizinische Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab. Mit der Einführung befundbezogener Festzuschüsse durch die Spitzenverbände der Krankenkassen soll sichergestellt werden, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Festzuschuss zu verlieren. Die Regelversorgung orientiert sich dabei an medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen.

Arzneimittel: Festbeträge auch für Patentgeschützes

Damit die für die Patienten wirklich wichtigen Innovationen im Arzneimittelbereich bezahlbar bleiben, hat der Gesetzgeber auch für patentgeschützte Arzneimittel Festbeträge eingeführt – soweit sie nicht einen therapeutischen Zusatznutzen beinhalten, so die Pressemitteilung. Die gesetzlichen Vorgaben sehen vor, dass eine ausreichende Auswahl an vergleichbaren Arzneimitteln unter oder zum Festbetrag zur Verfügung steht. Der Arzt kann also zwischen therapeutisch gleichwertigen und qualitativ hochwertigen Arzneimitteln auswählen. Verschreibt der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis über dieser Höchstgrenze liegt, zahlt der Versicherte die Differenz. Die Ärzte sind aber verpflichtet, den Versicherten vorab auf diese Differenzzahlung hinzuweisen.

Die gesetzlichen Vorgaben stellen außerdem sicher, so das BMGS weiter, dass Hersteller, die erstmals neue Wirkstoffe oder neue Wirkprinzipien entwickeln, auch in Zukunft vom Festbetrag freigestellt bleiben, bis mindestens zwei weitere pharmakologisch-therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe auf den Markt kommen. Dadurch bleibe der Anreiz zur Entwicklung echter Innovationen nicht nur erhalten, sondern werde gestärkt.

Für folgende Gruppen hat der Gemeinsame Bundesausschuss zum 1. Januar 2005 Festbeträge festgelegt:

• Protonenpumpenhemmer (gegen Magenbeschwerden),
• Statine (zur Cholesterinsenkung),
• Sartane (zur Blutdrucksenkung) und
• Triptane (gegen Migräne). Allein aus diesen vier neuen Gruppen seien Einsparungen von jährlich rund 440 Millionen Euro zu erwarten. Im Laufe des Jahres 2005 will der Gemeinsame Bundesausschuss zudem weitere Gruppen festlegen.

Fallpauschalen für Krankenhäuser

In den Jahren 2003 und 2004 ist in über 1.500 Akutkrankenhäusern ein neues Vergütungssystem eingeführt worden, bei dem die Krankenhausleistungen nicht mehr nach Tagessätzen, sondern in Abhängigkeit von der durchgeführten Behandlung vergütet werden. Je Behandlungsfall wird eine Fallpauschale gezahlt, deren Höhe sich an der Schwere der Erkrankung (Diagnosen) und den gegebenenfalls durchgeführten Eingriffen (Prozeduren) bemisst. Dieses diagnoseorientierte Fallpauschalensystem (englisch: Diagnosis Related Groups) wird im Jahr 2005 auch bei den rund 300 bisher noch nicht umgestellten Akutkrankenhäusern eingeführt. Mit der Umstellung auf diese DRG-Fallpauschalen soll eine differenziertere Vergütung der Krankenhausleistungen erreicht werden. Ziel ist es, gleiche Preise für gleiche Leistungen zu bezahlen und die Verweildauer in Krankenhäusern auf das medizinisch notwendige Maß zu beschränken.

Das DRG-Vergütungssystem wurde in den Jahren 2003 und 2004 budgetneutral eingeführt. Es hat in dieser Zeit bereits den Wettbewerb in der stationären Versorgung gestärkt, so das BMGS. Krankenhäuser hätten begonnen, ihre Leistungsstrukturen zu optimieren und besser zusammenzuarbeiten sowie ihre Kosten und die Verweildauern der Patienten zu senken.

Zum 1. Januar 2005 beginnt die so genannte Konvergenzphase, in der die Fallpauschalen erstmals direkt ökonomisch wirksam werden. Die derzeit unterschiedlich hohen Krankenhausbudgets werden bis zum Jahr 2009 stufenweise auf ein landeseinheitliches Preisniveau angeglichen. Bei dieser leistungsorientierten Umstrukturierung werden Krankenhäuser Budgetanteile verlieren, andere Krankenhäuser Budgetzuwächse erhalten. Der mehrjährige Umstellungsprozess soll den Krankenhäusern jedoch ausreichend Zeit geben, sich auf die neuen finanziellen Rahmenbedingungen einzustellen.

Hilfsmittel – bundesweit einheitliche Festbeträge

Ab 2005 gelten für Hilfsmittel wie orthopädische Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen, Inkontinenzhilfen und Stoma-Artikel bundesweit einheitliche Festbeträge. Sie wurden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen beschlossen. Damit erhalten die Versicherten in ganz Deutschland den gleichen Betrag von ihrer Krankenkasse für Hilfsmittel erstattet. Bisher gab es zwar landesweit einheitliche Festbeträge, jedoch teilweise große Preisunterschiede auf Bundesebene. So wurden für eine Einlage zum Beispiel in Sachsen 41,41 Euro, in Nordrhein-Westfalen 44,48 Euro und im Saarland 53,17 Euro gezahlt. Nun erhalten alle Versicherten 46,64 Euro von ihrer Krankenkasse.

Hinweis: Für Hilfsmittel beträgt die Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent, mindestens fünf Euro und höchstens zehn Euro. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (z. B. Windeln bei Inkontinenz) ist eine Zuzahlung von zehn Prozent, höchstens jedoch zehn Euro für den Monatsbedarf zu leisten. Diese gesetzliche Zuzahlung ist auch bei Hilfsmitteln zu leisten, für die Festbeträge bestehen.

Zuzahlungen für Heimbewohner

Um Härten für Heimbewohner mit Taschengeld zu vermeiden, hat der Gesetzgeber eine neue Regelung geschaffen, auf die sich das Bundessozialministerium, die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kommunalen Spitzenverbände geeinigt haben. Künftig kann der Zuzahlungshöchstbetrag gleichmäßig auf das ganze Jahr verteilt werden. Das bringt den Heimbewohnern Vorteile.

Der örtlich zuständige Sozialhilfeträger gibt ab 2005 den in Heimen lebenden Sozialhilfeempfängern ein Darlehen in Höhe des jährlichen Zuzahlungshöchstbetrags. Das sind 82,80 Euro (bzw. 79,40 Euro Ost) oder bei chronisch Kranken 41,40 Euro (39,70 Euro Ost). Die Beträge richten sich nach dem Regelsatz des Haushaltsvorstands und können je nach Bundesland etwas höher oder geringer ausfallen. Mit dem Darlehen ist der Zuzahlungshöchstbetrag für das ganze Jahr bezahlt. Das Geld bekommt unmittelbar die jeweils zuständige Krankenkasse.

Die Rückzahlung des Darlehens erfolgt in kleinen Teilbeträgen über das gesamte Kalenderjahr. Die Teilbeträge werden jeden Monat direkt mit dem Barbetrag verrechnet, den jeder Sozialhilfeempfänger im Heim bekommt. Auf das Kalenderjahr verteilt ergibt sich daraus ein Betrag von 3,45 Euro (3,31 Euro Ost) im Monat. Nicht chronisch kranke Heimbewohner zahlen zwei Prozent des Eckregelsatzes von 345 Euro (331 Euro Ost), also 6,90 Euro (6,62 Euro Ost) im Monat.

Im Jahr 2004 wurden Zuzahlungen zum Teil in kurzer Zeit fällig. Aufgrund von Arztbesuchen oder dem Erwerb von mehreren Medikamenten zum Jahresbeginn wurde manchen Heimbewohnern die Gesamtsumme von rund 72 Euro (oder 36 Euro bei Chronikern) in den ersten Wochen des Jahres vom Taschengeld abgezogen. Hierauf hat der Gesetzgeber reagiert.