Valproinsäure-Spiegel unter Methotrexat-Therapie kontrollieren?

Während in der Fachinformation von beispielsweise Novalgin Tropfen der Warnhinweis steht, dass die zusätzliche Gabe von Metamizol zu Methotrexat (MTX) die Hämatotoxizität von MTX insbesondere bei älteren Patienten verstärken kann, taucht dieser Hinweis in der Fachinformation von Methotrexat gar nicht auf. Europäischen Pharmakovigilanz-Daten aus den Jahren 1985-2017 zufolge ist aber die Komedikation mit MTX bei Metamizol-Gabe tatsächlich der wichtigste Auslöser der gefürchteten Agranulozytose. Es wäre also gut, wenn in beiden Fachinformationen auf die Wechselwirkung hingewiesen würde.

Nun macht das „Arznei-Telegramm“ auf eine weitere, kaum bekannte Wechselwirkung aufmerksam – zwischen MTX und Valproinsäure: In deutschen Fachinformationen habe die Redaktion keinen Hinweis auf diese Wechselwirkung gefunden, heißt es. Allerdings weist die neuseeländische Arzneimittelbehörde Medsafe aktuell auf diese Interaktion zwischen dem Antiepileptikum Valproinsäure und dem krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimittel Methotrexat hin (Disease-modifying antirheumatic drug, DMARD). 

Laut „Medsafe“ beschreiben zwei Fallberichte eine signifikante Reduktion des Serumspiegels von Valproinsäure kurz nach der Gabe von MTX, was zu Krampfanfällen geführt habe. Deshalb sollen Valproinsäure-Patient:innen bei Beginn einer MTX-Therapie auf ihr klinisches Ansprechen auf Valproinsäure und bei Bedarf die Valproat-Serumspiegel überwacht werden. Als Grund für die Wechselwirkung wird vermutet, dass MTX Valproinsäure aus der Albumin-Bindung verdrängt, sodass das Antiepileptikum im Körper schneller abgebaut wird.

In den USA wird seit Februar 2023 in den Produktinformationen zu Valproinsäure auf diese Wechselwirkung hingewiesen: 

Wie bereits erwähnt, gibt es in deutschen Fachinformationen keinen entsprechenden Hinweis. Laut dem Arznei-Telegramm plant die europäische Arzneimittelagentur EMA derzeit auch keine entsprechende Änderung und soll für Informationen an die nationalen Behörden verwiesen haben. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat das Arznei-Telegramm allerdings sodann auf die Zuständigkeit beim europäischen Pharmakovigilanzausschuss PRAC hingewiesen und beschreibe die Bewertung der Interaktion als „noch nicht abgeschlossen“.

So oder so scheint es ratsam zu sein, bei MTX-Verordnungen genauer hinzuschauen – vor allem, wenn auch andere Arzneimittel verordnet werden. Auch Valproat gehört zu den Arzneimitteln mit behördlich genehmigtem Schulungsmaterial.