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Bericht zu Fehlverhalten im Gesundheitswesen
DAK meldet Rekord bei Schäden und Rückforderungen
In den Jahren 2022 und 2023 stiegen die Schäden bei der DAK durch betrügerisches Verhalten um knapp 40 Prozent gegenüber den vorherigen zwei Jahren. Immerhin konnte sich die Kasse davon auch einen deutlich größeren Teil zurückfordern.
Die DAK-Gesundheit meldet einen neuen Rekord bei den Schäden durch Abrechnungsbetrug. In den Jahren 2022 und 2023 verzeichnet die Kasse mehr als 4000 Betrugsfälle mit einem Gesamtschaden von 17,6 Millionen Euro. Davon konnte sie 12,5 Millionen Euro zurückfordern – im vorherigen Berichtzeitraum betrug die Summe der „gesicherten Forderungen“ nur 5,36 Millionen Euro. Die Aufklärungsquote bei der DAK liege derzeit bei etwa 30 Prozent. Laut DAK sinkt die Anzahl der Betrugsfälle zwar leicht, dennoch gebe es mehr Fälle mit „außergewöhnlich hohen Schadenssummen“.
Mit einem Schadenvolumen von 4,6 Millionen Euro machte die häusliche Pflege den größten Anteil der Betrugsfälle aus, dicht gefolgt von Arznei- und Verbandsmitteln mit einem ermittelten Schaden in Höhe von 4,5 Millionen Euro. Im Bereich der Heilmittel ermittelte die DAK einen Gesamtschaden von 3,5 Millionen Euro, bei Krankenhausbehandlungen 1,5 Millionen Euro.
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Eine Million Euro Schaden „durch“ Apotheken
KKH meldet Rekordschaden bei Betrugsfällen
Im Vergleich zum vorherigen Berichtzeitraum ist ein deutlicher Anstieg des Schadensvolumens zu verzeichnen. In den Jahren 2020 und 2021 betrug die ermittelte Schadenshöhe 12,1 Millionen Euro, damit stiegen die Schäden im Folgezeitraum um mehr als 40 Prozent. Ein wichtiger Faktor für den Anstieg sind, laut DAK, die während er Corona-Pandemie ausgesetzten Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes.
Zudem gebe es deutliche Fortschritte bei der Ermittlung und Aufdeckung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. „Kassenartübergreifende Kooperationsvereinbarungen haben in den einzelnen Bundesländern zu einer deutlichen Intensivierung der Zusammenarbeit geführt“, sagte Dennis Zachert, Leiter des Fachbereichs Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK. Zudem arbeite man verstärkt mit den Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen sowie Polizei und Staatsanwaltschaft zusammen.
Betrug bei Arzneimitteln: Wenige Fälle, große Schäden
Im Bereich der Arznei- und Verbandmittel hätten auffällig wenige Fälle zu außergewöhnlich hohen Schadenssummen geführt, hebt die Kasse in ihrem Bericht hervor – in einzelnen Fällen seien Schäden in Millionenhöhe entstanden.
Die DAK schildert auch ein Beispiel für Abrechnungsbetrug bei Arzneimitteln: Ein Zahnarzt hatte mehrfach Stelara gegen Schuppenflechte verordnet. Das hochpreisige Arzneimittel kommt normalerweise nur in einer Facharztpraxis zum Einsatz, weshalb das Ermittlungsteam der DAK auf den Fall aufmerksam wurde. Die Verordnungen waren auf die Ehefrau des Zahnarztes ausgestellt, die zu diesem Zeitpunkt Inhaberin einer Apotheke war. Auffälligkeiten bei Stempel und Unterschrift erhärteten den Verdacht, dass es sich hier um einen Betrugsfall handeln könnte. Bei einer anschließenden Hausdurchsuchung konnte festgestellt werden, dass die Frau sich Blankorezepte und Stempel aus der Praxis ihres Mannes beschafft hatte. Damit rechnete sie laut DAK 108 Stelara-Fertigspritzen ab, wodurch sie von der DAK insgesamt 520.000 Euro erhielt. Die Apothekerin gestand ihr Fehlverhalten und gab ihre Approbation zurück. Sie wurde wegen Betrugs und Urkundenfälschung zu einer Freiheitsstrafe von drei Jahren verurteilt.
André Rukis, Leiter der Stabsstelle Revision und Fehlverhaltensbekämpfung bei der DAK, machte jedoch deutlich, dass nicht hinter jeder fehlerhaften Abrechnung ein betrügerisches Motiv stehe: „Es sind nur einige wenige Leistungserbringer, die durch Korruptionsversuche auffallen. Diese jedoch verursachen jedes Jahr Schäden in Millionenhöhe.“
Veränderungen durch Digitalisierung
Durch die Digitalisierung im Gesundheitswesen entstünden neue Betrugsmuster. Hier könne der Einsatz von künstlicher Intelligenz neue Wege zur Aufdeckung eröffnen, sagt Zachert. Allerdings müssten dafür noch die rechtlichen Grundlagen angepasst werden: „Wir brauchen eine klare datenschutzrechtliche Regelung für den Einsatz von Künstlicher Intelligenz bei der Bekämpfung von Abrechnungsbetrug.“
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