Bei akutem Koronarsyndrom

Duale Plättchenhemmung nach einem Monat auf Monotherapie reduzieren?

11.06.2024, 10:45 Uhr

Bei einer dualen antithrombozytären Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom nach perkutaner Koronarintervention (PCI) erfolgt eine duale Plättchenhemmung über zwölf Monate. (Foto: Semi / AdobeStock)

Bei einer dualen antithrombozytären Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom nach perkutaner Koronarintervention (PCI) erfolgt eine duale Plättchenhemmung über zwölf Monate. (Foto: Semi / AdobeStock)


Eine Verkürzung der Dauer einer dualen Plättchenhemmung bei akutem Koronarsyndrom reduziert in einer aktuellen Studie das Blutungsrisiko, ohne dabei ischämische Ereignisse zu begünstigen.

Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die im Rahmen einer perkutanen Koronarintervention (PCI) einen Stent implantiert bekommen, können von einer Verkürzung der dualen antithrombozytären Therapie (DAPT, auch duale Plättchenhemmung, duale Plättcheninhibition) profitieren.

Duale Plättchenhemmung erhöht das Blutungsrisiko

Die aktuelle Empfehlung der Leitlinie zur Dauer der dualen antithrombozytären Therapie bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, bei denen eine PCI vorgenommen wurde, lautet, die duale Plättchenhemmung über zwölf Monate durchzuführen. Hierbei wird ein P2Y12-Hemmer zusammen mit Acetylsalicylsäure (ASS) für ein Jahr eingenommen, um ischämische Ereignisse wie Myokardinfarkte, Schlag­anfälle oder Stentthrombosen zu verhindern [2]. 

Das daraus resultierende erhöhte Blutungsrisiko kann, wie einige aktuelle Studien bereits untersuchten, durch eine Verkürzung der dualen Therapie reduziert werden. Die ULTIMATE-DAPT-Studie hatte das Ziel, bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom, die eine PCI erhalten hatten, zu untersuchen, ob eine Ticagrelor-Monotherapie im Vergleich zu Ticagrelor plus ASS das Blutungsrisiko senken konnte, ohne das Risiko von kardiovaskulären und zerebralen Ereignissen zu erhöhen.

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Die randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde, klinische Studie wurde zwischen 2019 und 2022 in 58 Zentren in China, Pakistan, Italien und England durchgeführt. Eingeschlossen wurden 3.400 Probanden ab 18 Jahren. Die Teilnehmer hatten entweder infolge eines ST-Hebungs­infarkts, eines nicht-ST-Hebungs­infarkts oder einer instabilen Angina pectoris mittels perkutaner Koronarintervention einen medikamentenfreisetzenden Stent der zweiten Generation erhalten. Einschlusskriterium war, dass die einmonatige duale Plättchenhemmung nach der PCI, bestehend aus Ticagrelor und ASS, ohne schwerwiegende ischämische Ereignisse oder Blutungen toleriert wurde. Ausgeschlossen wurden Probanden, die drei Monate vor Randomisierung einen Schlaganfall oder eine intrakranielle Blutung hatten, ein neurologisches Defizit aufwiesen, eine koronare Bypass-Operation hatten oder niereninsuffizient waren (eGFR < 20 ml/min/1,73 m²). Ebenso wurden Probanden nicht eingeschlossen, wenn sie orale Antikoagulanzien einnahmen, in den nächsten zwölf Monaten eine Operation geplant hatten oder eine Lebenserwartung von unter einem Jahr aufwiesen. 

1.700 Patienten erhielten zweimal täglich 90 mg Ticagrelor und einmal täglich 100 mg ASS in magensaftresistenter Form. Die weiteren 1.700 Patienten erhielten zweimal täglich 90 mg Ticagrelor und einmal täglich ein Placebo. Insgesamt wurden die Teilnehmer elf Monate lang beobachtet, beginnend einen Monat nach erfolgter PCI. Primäre Endpunkte der Studie waren der primäre Überlegenheitsendpunkt, der das Auftreten von klinisch relevanten Blutungen umfasste, sowie dem primären, nicht-Unterlegenheitsendpunkt, der das Auftreten von ischämischen Ereignissen, wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Stentthrombosen und Revaskularisierung von Zielgefäßen beinhaltete.

Da 2.995 der 3.400 Teilnehmer* aus China stammten, könnten die Ergebnisse jedoch aufgrund des in der asiatischen Gesellschaft zum Teil höheren Blutungsrisikos nicht für alle Regionen verallgemeinert werden.

Weniger Blutungen unter Ticagrelor-Monotherapie

Bei 35 Probanden in der Ticagrelor-plus-Placebo-Gruppe traten klinisch relevante Blutungen auf, wohingegen in der Ticagrelor-plus-ASS-Gruppe 78 Patienten eine Blutung erlitten (Hazard Ratio [HR]: 0,45, 95%-Konfidenzintervall [KI]: 0,30 bis 0,66). Hinsichtlich des primären nicht-Unterlegenheitsendpunkts zeigte sich zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied. Kardiovaskuläre oder zerebrale ischämische Ereignisse traten unter Ticagrelor-Monotherapie bei 61 Patienten und unter Ticagrelor plus ASS bei 63 Patienten auf (HR: 0,98, 95%-KI: 0,69 bis 1,39).

Leitlinien überdenken

Die Ergebnisse der Studie zeigen deutlich, dass ein Wechsel von einer einmonatigen dualen Plättcheninhibition mit ASS und Ticagrelor auf eine elfmonatige Ticagrelor-Monotherapie genauso wirksam in Bezug auf die Plättchenhemmung ist, wie eine zwölfmonatige duale Therapie. Bei Patienten, die nach erfolgter PCI eine einmonatige duale Plättcheninhibition erhalten haben, hat die weitere Einnahme von ASS keine Vorteile und kann Blutungen begünstigen. Da es zu deutlich weniger klinisch relevanten Blutungen unter der Ticagrelor-Monotherapie kam, wird die vorliegende Studie einen klaren Anstoß geben, die Empfehlungen der Leitlinien zu überarbeiten. 

*Dieser Text wurde am 11. Juni 2024 um 14:45 Uhr korrigiert. Statt 3000 Teilnehmer heißt es nun 3400.

Literatur

[1] Ge Z et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet 2024;403(10439):1866-1878, doi: 10.1016/S0140-6736(24)00473-2

[2] ESC-Pocket-Guideline: Dualen antithrombozytäre Therapie (DAPT) bei koronarer Herzkrankheit. Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e. V. (DGK), Stand 2017


Sophie Schrade, Apothekerin, DAZ-Autorin
redaktion@daz.online


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